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印发新兴县新型农村合作医疗特定病种门诊补偿工作实施方案(试行)的通知

发布时间:2008-10-30 17:17:13.0 来源:平台管理 浏览次数:760次字号:

新府办〔2007175

 

 

印发新兴县新型农村合作医疗特定病种门诊

补偿工作实施方案(试行)的通知

 

各镇人民政府、县府直属各单位:

《新兴县新型农村合作医疗特定病种门诊补偿工作实施方案(试行)》业经县人民政府同意,现印发给你们,请认真贯彻执行。

 

 

 

二○○七年十二月十二日

 

 

 

 

 

新兴县新型农村合作医疗特定病种门诊

补偿工作实施方案(试行)

 

为进一步规范和完善全县新型农村合作医疗制度,巩固新型农村合作医疗工作成效,建立科学合理的补偿报销机制,扩大新型农村合作医疗的受益面,根据《云浮市2008年度新型农村合作医疗工作意见》(云府办〔200786号)的有关要求,将《广东省基本医疗保险门诊特定病种管理的指导意见》中规定的16种慢性病的门诊费用,纳入新型农村合作医疗(以下简称合作医疗)补偿报销范围。为做好此项工作,结合我县实际,制定本方案。

一、工作目标

建立科学合理的合作医疗补偿机制,适当扩大合作医疗的受益面,使合作医疗基金的使用实现优质和高效,进一步促进全县合作医疗工作有序、健康发展。

二、工作内容

(一)适用的医疗机构(医院)。

本市范围内的合作医疗定点医疗机构。

(二)适用的门诊特定病种。

门诊特定病种是指诊断明确、治疗周期长、医疗费用高,经市、县级医疗保险管理部门、卫生管理部门和合作医疗经办机构确定,在门诊治疗的费用可以由合作医疗统筹基金支付的疾病。其确定原则是:治疗周期长、发病率和死亡率高的病种;病情相对稳定,但必须长期接受门诊治疗,否则会恶化。此外要本着定性准确、慎重考虑的原则,严格界定特定病种及其并发症的门诊治疗,并且要充分考虑统筹基金的承受能力,坚持循序渐进、逐步纳入的原则。

本次纳入合作医疗门诊补偿范围的有16种特定病种(名称见附件)。肺结核门诊(新兴县慢性病防治站归口管治病人)费用参照执行。

(三)门诊特定病种的确定办法。

1.本县参加合作医疗的农民在当年有效期内,凭本人合作医疗证、身份证、户口簿等资料填写有关资格确定申请表,经本县县级合作医疗定点医疗机构确诊并确定符合16种特定病种的,由确诊医院的2名专家在申请表上同时签名确认,分管业务副院长审核,医务科加盖公章,医院出具诊断书后,申请人就可享受门诊特定病种补偿。申请表一式4份,分别送到县、镇合作医疗办各一份登记备案,1份(包括诊断)留确诊医院存档,个人页由申请人保管。

2.县级合作医疗定点医疗机构要指定专职人员负责办理门诊特定病种申请手续。确诊后申请人的个人资料(包括身份证、合作医疗证、户口簿等)复印存档在医疗单位。

四)补偿的标准和程序。

1.在本县定点医疗机构门诊就诊的,申请人持合作医疗证、身份证、16种特定病种门诊诊断书登记后就诊,治疗结束后持相关资料到所在镇合作医疗办办理补偿,门诊费用年内累计达1000元以上(含1000元)的按符合补偿范围总费用的20%补偿。

2.在本市内其它县(市、区)定点医疗机构就诊的,治疗结束后持相关资料到所在镇合作医疗办办理补偿,门诊费用年内累计达1000元以上(含1000元)的,按符合补偿范围总费用的10%补偿。

3.特定病种的门诊费用年累计补偿上限为2000元,病患者既住院又门诊的,住院费用补偿总额和门诊费用补偿总额年累计最高补偿限额为110000元、250000元。

4.办理特定病种门诊补偿与办理住院补偿的程序相同。办理特定病种门诊补偿时需提交的资料包括:合作医疗证、身份证、户口簿、村(居)委会证明、合作医疗门诊特定病种资格确定申请表、门诊费用发票、门诊费用清单等。

(五)门诊特定病种的用药和诊治范围。

合作医疗特定病种门诊治疗所使用的药品及治疗项目必须与确定特定病种的治疗相符,同时符合《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》、《广东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理暂行办法》的相关规定,对超出诊治范围和规定以外的费用不予支付。门诊处方及药品使用量要严格按慢性病门诊诊疗有关规定执行(药品使用量一般不能超出1个月)。

(六)管理办法。

1.全县合作医疗定点医疗机构要切实履行与县卫生局签订的《新兴县农村合作医疗定点医疗机构协议书》中的规定。

2.县级定点医疗机构必须建立合作医疗特定病种诊断专家小组,并指定专人办理申请手续,认真把关,确保全县合作医疗特定病种门诊补偿工作的顺利开展。如发现诊断医院有违规行为的,县卫生行政主管部门将按相关规定对其作出处理,情节严重的,取消定点医疗机构资格,同时追究有关人员责任。

3.各镇合作医疗办要加强管理,严格执行相关制度,在办理门诊补偿时要严格审核参加合作医疗病人的资格和相关资料。参加合作医疗人员如有造假的,镇合作医疗办有责任追回已支付的费用。

三、工作要求

(一)加强领导,提高认识。

各镇、各有关部门要充分认识到开展合作医疗特定病种门诊补偿工作是不断完善我县合作医疗制度的一个重要举措,要高度重视,加强领导,扎实推进,切实让广大人民群众享受到合作医疗的实惠。

(二)加强监督,落实责任。

县、镇合作医疗工作人员及全县各定点医疗机构相关人员要本着对人民群众高度负责的工作态度,加强监督,落实责任,认真做好特定病种门诊补偿工作。

(三)积极配合,协调联动。

各有关单位要主动配合合作医疗特定病种门诊补偿工作的开展,落实人员,落实措施,确保工作的顺利开展。

五、本方案由县农村合作医疗工作领导小组办公室负责解释。

六、本方案从200811日起执行。

 

附件:新兴县新型农村合作医疗门诊补偿特定病种名称

附件

新兴县新型农村合作医疗门诊补偿特定病种名称

 

1.高血压病(Ⅱ期)

2.冠心病

3.慢性心功能不全

4.肝硬化(失代偿期)

5.慢性病毒性肝炎(乙型、丙型,活动期)

6.中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病

7.慢性肾功能不全(尿毒症期)

8.肾移植术后(抗排异反应治疗)

9.类风湿关节炎

10.糖尿病

11.恶性肿瘤

12.珠蛋白生成障碍(地中海贫血或海洋性贫血)

13.再生障碍性贫血

14.血友病

15.帕金森病

16.精神分裂症

 

主题词卫生  合作医疗△  方案  通知

  抄送:县委各单位,县委办、人大办、政协办、纪委办、武装部、法院、检察院,各人民团体。

  新兴县人民政府办公室             2007年12月14印发

                                      (共印150份)

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