广东汇远陶瓷有限公司“3.02”员工高处坠落伤害事故调查报告

 

2019年3月2日11时许，广东汇远陶瓷有限公司一名员工在公司原料车间高层通道行走时不慎从高处坠落地面受伤，伤者经送医院后抢救无效死亡，造成直接经济损失约120万元。

事故发生后，县委、县政府高度重视，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关规定，立即成立了由县安全生产监督管理局、县公安局、县经信局、县工商局、县人社局、县总工会、水台镇人民政府等单位派员组成的“广东汇远陶瓷有限公司‘3.02’员工高处坠落伤害事故调查组”（新府办函〔2019〕5号），全面展开了事故调查工作，并邀请了县人民检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”原则，通过现场取证、询问相关人员以及查阅相关资料，对事故发生过程进行多项分析，形成事故调查报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位概况

1、广东汇远陶瓷有限公司的基本情况

广东汇远陶瓷有限公司持有企业法人营业执照。统一社会信用代码：914453216731******；名称：广东汇远陶瓷有限公司；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：新兴县水台镇良田开发区之九号；法定代表人：温*军；注册资本：人民币壹亿贰仟万元；成立日期：2008年04月18日；营业限期：长期；经营范围：陶瓷制品生产、销售；陶瓷制品、陶瓷原料经营销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）登记机关：新兴县工商行政管理局。

2、相关人员情况

温*军，男，汉族，身份证号码：4416211975********，已婚，住址：广东省佛山市禅城区，现任广东汇远陶瓷有限公司法定代表人、安全生产主要负责人。

冯*雷，男，汉族，身份证号码：4412281983********，已婚，住址：广东省云浮市新兴县水台镇，现任广东汇远陶瓷有限公司行政部经理、安全生产管理人员。

梁*文，男，汉族，身份证号码：4407231968********，已婚，住址：广东省佛山市南海区，现任广东汇远陶瓷有限公司环保专员、安全生产管理人员。

周*水，男，汉族，身份证号码：3408261978********，已婚，住址：广东省佛山市南海区，现任广东汇远陶瓷有限公司煤气站站长、安全生产管理人员。

吴*海，男，汉族，身份证号码：4525021975********，已婚，住址：广西贵港市覃塘区石卡镇，现任广东汇远陶瓷有限公司原料车间主任。

阮*松，男，汉族，身份证号码：4209221991********，已婚，住址：湖北省大悟县宣化镇，现任广东汇远陶瓷有限公司原料车间技术员。

熊*清，男，汉族，身份证号码：4212231973********，已婚，住址：湖北省崇阳县肖岭乡，现任广东汇远陶瓷有限公司压机车间主任。

邓*旺，男，汉族，身份证号码：4304211968********，已婚，住址：湖南省衡阳县洪市镇，现任广东汇远陶瓷有限公司压机车间机修工。

王*开，男，汉族，身份证号码：4102211982********，已婚，住址：河南省杞县沙沃乡，现任广东汇远陶瓷有限公司保安队队长。

汪*文（死者），男，汉族，身份证号码：4209221972********，已婚，户籍地址：湖北省大悟县宣化镇，曾任广东汇远陶瓷有限公司原料车间配送粉班组班长。

（二）相关管理部门情况

水台镇人民政府，代表县人民政府负责水台镇辖区内企业日常管理，承担安全生产属地监督管理等工作。

（三）事故现场情况

现场勘查综合基本情况：2019年3月2日，事故发生所在地天气阴雨，微风。汪*文坠落的事发点是广东汇远陶瓷有限公司（以下简称公司）原料车间，该车间厂房为石棉瓦棚顶、三层钢结构大棚房，其中一层为原料车间和压机车间共用，二、三层为原料车间，车间内机器声音较大，地面平坦干燥、灰尘较多。

汪*文坠落位置中心现场位于一层3号压机旁通道的水泥砂浆地面，上方为6.50米高的钢制二层平台，平台边缘有高度0.09米的踢脚板，安装有高度为0.92米的金属防护栏杆，防护栏杆立柱间距1.97米，并贴挂有“注意护栏”字样的安全警示标识牌。

二层平台防护栏杆位于中心现场上方位置，在1.40米范围内，横向有新鲜擦蹭及类似蹬踩痕迹，该处对应位置的防护栏杆外侧，平台下方水平向外延伸出一根宽0.055米，长0.32米的钢梁，表面灰尘有新鲜擦蹭痕迹，痕迹中有类似纤维织物印痕。防护栏杆与内侧机器之间有一条宽约1米的临边通道。位于中心现场上方位置的临边通道旁有一个破碎机电柜（标识为“4#压机二楼破碎机电柜”）和破碎机器，电柜有两条直径均为0.01米的黑色电线外伸跨过踢脚板通向一层顶部，该两条电线松散没有贴地固定且最高离地间隔0.09米，电线表面灰尘有新鲜刮擦痕迹。现场对其它部位的勘察未发现明显痕迹物证。对外围现场进行搜索，未发现其它明显与中心现场有关痕迹物证。

    1.公司原料车间配送粉班组基本情况

    配送粉班组主要工作职责是配送料，将原料投进去配送机，其工作位置分别在原料车间一层、二层和三层平台。配送粉班组分为早、中、晚三班，每班工作时间为八小时，早班3时至11时，中班11时至19时，晚班19时至次日3时。汪*文是原料车间配送粉班组中班班长，其岗位职责是培训当班员工操作技能以及检查机器设备是否正常运转，需要不时在原料车间一至三层平台之间走动。事发当天汪*文班组在岗员工13人，分别一层5人，二层3人，三层5人。

    二、事故发生经过和应急救援处置情况

    （一）事故发生经过

    根据调查及询问有关人员综合情况：2019年3月2日11时许，原料车间配送粉班组早班与中班交接班，汪*文按照工作要求布置好其班组员工工作后，没有佩戴安全帽的情况下，在车间二层平台临边通道右靠防护栏杆行走至一个破碎机电柜（标识为“4#压机二楼破碎机电柜”）旁时，足部不慎绊到破碎机电柜的外伸电线，造成身体失去平衡，情急时双手分别抓握护栏顶部横杆失败，倾倒冲力致使身体翻越过防护栏杆直接坠落到一层3号压机旁通道地面。11时02分，正在原料车间一层维修机器的压机车间机修工邓*旺无意间回头看到汪*文躺在地上（当时双方距离约4米），见状马上呼叫也在附近的压机车间主任熊*清一起跑到汪*文身旁，看到其当时身体仰卧在通道地面，头部向着3号压机方向，身旁地面留有一个口罩，汪*文当时有意识并说痛，手脚有动，还试着想翻身，身上没有看到有血迹。熊*清马上电话通知原料车间技术员阮*松（汪*文上司）。阮*松接到电话后立即跑过来并电话通知原料车间主任吴*海。11时10分许，吴*海等人相继赶到了事发现场。正在公司办公室开会的行政部经理冯*雷得知情况后，立即派车赶到事发位置。在场人员找来木板先对受伤的汪*文进行固定，以防止对伤员造成的二次伤害，跟着用木板抬着汪*文上车，由公司保安队队长王*开驾车，阮*松等人在车上陪同，将汪*文送至水台镇卫生院进行救治，冯*雷自行驾驶车辆也来到了卫生院协调救治工作。

11时28分，汪*文被送到水台镇卫生院，卫生院马上对汪*文进行抢救。11时52分，县人民医院120救护车到达水台镇卫生院。12时10分，水台镇卫生院考虑到汪*文伤情较重，由120急救车将汪*文转送至县人民医院继续救治。

12时39分，汪*文被送到县人民医院继续进行救治，冯*雷、阮*松等人也一起来到了县人民医院协助处理救治工作。13时40分，县人民医院宣布伤者汪*文经抢救无效死亡。

    以上事实经过，是根据调查组收集有关证据资料、询问有关人员的调查笔录、现场勘查取证等证实。

    （二）事故应急处置和善后处理情况

    1、2019年3月2日下午14时40分，水台镇人民政府接到其辖区广东汇远陶瓷有限公司事故报告后，按照事故报告有关规定于当日下午14时55分向县安全生产监督管理局进行事故报告。县安全生产监督管理局按照事故等级立即启动《新兴县安全生产监督管理局生产安全事故应急预案》，迅速组织执法人员赶赴事故现场。县公安局、水台镇人民政府也派员在事故现场进行应急处置。县安全生产监督管理局对事发现场进行了初步勘查，并对事发现场的区域实行安全管制。为防止次生事故的发生，县安全生产监督管理局对广东汇远陶瓷有限公司下达了《现场处理措施决定书》，责令公司暂时停止原料车间事发区域的所有生产活动，并明确要求该公司全力以赴做好善后处置工作，同时在公司立即开展一次安全生产大检查，彻底排查治理事故隐患，对公司所有员工进行一次再培训、再教育，切实增强员工遵纪守法的自觉性。县公安局对事故现场进行了勘验及尸体检查，还对相关人员进行了询问调查。

经评估，本次事故信息报送渠道畅通，信息流转及时，应急响应迅速，响应程序正确，应急处置及时、有效。

    2、广东汇远陶瓷有限公司与汪*文（死者）家属于2019年3月5日达成协议，并签订了善后协议书，家属对补偿工作无意见，善后工作妥善处理完毕。

    三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

    （一）事故造成1人受伤，伤者经送医院后抢救无效死亡。

    死亡人员情况：汪*文，男，46岁，2019年3月2日11时28分送水台镇卫生院进行抢救，2019年3月2日12时39分被转送至县人民医院进行救治，于2019年3月2日13时40分宣布死亡。根据县人民医院提供的诊治资料，汪*文的死亡原因：呼吸循环衰竭、特重型颅脑外伤、胸腹部闭合性损伤。

    （二）事故造成直接经济损失约120万元。

    四、事故发生的原因和事故性质

    （一）事故发生原因

    1、直接原因

    作业人员汪*文工作期间没有按照使用规则佩戴、使用安全帽等安全防护用品，在公司原料车间二层平台临边通道右靠防护栏杆行走至一个破碎机电柜（标识为“4#压机二楼破碎机电柜”）旁时，足部不慎绊到破碎机电柜的外伸电线，造成身体失去平衡，倾倒冲力致使身体翻越过防护栏杆直接坠落到一层地面受伤，经送医院后抢救无效死亡。

    2、间接原因

    （1）作业人员汪*文安全意识淡薄，未能及时发现工作场所存在的安全隐患，造成被电线绊倒后应急处置不当从高处坠落地面致伤亡的事故发生。

    （2）广东汇远陶瓷有限公司未能有效监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用安全防护用品，公司原料车间二层平台安全防护栏杆高0.92米未达到固定式工业防护栏杆的国家标准或行业标准[(GB4053.3-2009)5.2.2当距基准面高度大于等于2m并小于20m的平台、通道及作业场所的防护栏杆高度应不低于1050mm]，对延伸电线没有采取相关有效安全防护措施，对事故隐患排查治理不力。

    （二）事故性质

    根据现场勘察、调查取证，经事故调查组综合分析，认定广东汇远陶瓷有限公司“3.02”员工高处坠落伤害事故是一起生产安全责任事故，其事故等级属于一般事故。

    五、事故责任认定以及事故责任者的处理建议

    （一）单位

    1、广东汇远陶瓷有限公司

    经事故调查组调查：广东汇远陶瓷有限公司安全生产管理机构健全，安全生产管理制度完善，有日常安全生产教育培训记录情况、安全生产事故应急处置制度等基本符合安全生产条件。但公司未能有效监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用安全防护用品，公司原料车间二层平台安全防护栏不符合固定式工业防护栏杆的国家标准或行业标准，对事故隐患排查治理不力，企业安全生产主体责任落实不到位，对该起事故负有责任。

上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十三条、第三十八条、第四十二条相关规定，建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定，给予广东汇远陶瓷有限公司相应的行政处罚。

    2、水台镇人民政府的履职情况

    经事故调查组调查：水台镇政府在今年开展的年后复工复产安全生产大检查、全镇安全生产大检查工作中，能结合本辖区企业安全生产的实际，制订了各专项方案并及时印发至镇内各企业，同时与企业签订了《企业安全生产责任书》，召开相关安全生产工作会议研究部署了安全生产有关工作。2019年2月18日晚，水台镇政府召开节后复工复产暨有限空间安全作业工作会议，扎实做好节后复工复产安全生产工作；2019年2月20日，镇政府对广东汇远陶瓷有限公司开展年后复工复产和有限空间作业专项检查，要求企业做好复工复产前各项安全生产工作，强调要落实企业的主体责任。2019年1月份以来，镇党委政府主要领导及相关领导能深入企业分别开展安全生产大检查，同时镇政府履行了镇内企业日常安全生产检查，每月有计划地对镇内企业实施了常规性检查、巡查，镇政府成立了安全生产管理领导机构，管理制度及管理台帐基本完善。经调查，水台镇人民政府在该起事故中没有事故责任。

    3、其他监管部门的履职情况

    经事故调查组调查：2019年以来，县安全生产监督管理局多次组织召开全县安全生产相关工作会议，严格落实企业安全生产的主体责任。2019年2月19日县安全生产监督管理局通过县安委办印发了《新兴县安全生产委员会办公室转发关于深刻吸取事故教训 切实加强节后复工复产安全生产工作的通知》，严格落实行业监管责任，采取有力措施督促指导各生产经营单位全面落实安全生产主体责任，切实加强节后复工复产安全生产工作，全面排查消除各类风险隐患，严防各类生产安全事故发生。2019年3月1日县安全生产监督管理局通过县安委办印发了《新兴县安全生产委员会办公室转发关于<全面开展安全生产专项督查 切实做好全国“两会”期间安全防范工作>的通知》，切实加强风险点、危险源的排查管控，督促生产经营单位严格落实各项安全措施，坚决防范和遏制各类安全事故发生，切实保障全国“两会”期间全县社会安全稳定。2019年3月4日在全县开展节后复工复产和全国“两会”期间安全生产大检查工作，制订专项工作实施方案，并印发了《新兴县安全生产委员会办公室关于全面开展全国“两会”期间安全生产专项检查的通知》。县安全生产监督管理局还多次组织有关部门开展了联合大检查工作，督促企业落实安全生产主体责任，切实加强节后复产复工安全生产工作。经调查，其他监管部门在该起事故中没有事故责任。

    （二）个人

    1、汪*文：广东汇远陶瓷有限公司原料车间配送粉班组班长。汪*文在工作期间没有按照使用规则佩戴、使用安全防护用品，未能及时发现工作场所存在的安全隐患，在高处平台临边行走时不慎绊到电线后应急处置不当造成身体失去平衡翻越过防护栏杆坠落到地面受伤，经送医院后抢救无效死亡，对该起事故负有主要责任。

鉴于汪*文已死亡，建议不再追究其事故责任。

    2、温*军：广东汇远陶瓷有限公司主要负责人。温*军对本企业安全生产督查不到位，未能及时有效消除安全生产事故隐患，对该事故的发生负有责任。

上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条相关规定，建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定，给予温*军相应的行政处罚。

    3、冯*雷：广东汇远陶瓷有限公司安全管理人员。冯*雷未能有效检查本企业的安全生产状况，未能及时排查生产安全事故隐患。按照安全生产事故调查处理“四不放过”的原则，建议广东汇远陶瓷有限公司依据公司安全生产管理制度等有关规定给予冯*雷相应处罚，并将执行情况书面报县应急管理局备案。

    4、梁*文：广东汇远陶瓷有限公司安全管理人员。梁*文未能有效检查本企业的安全生产状况，未能及时排查生产安全事故隐患。按照安全生产事故调查处理“四不放过”的原则，建议广东汇远陶瓷有限公司依据公司安全生产管理制度等有关规定给予梁*文相应处罚，并将执行情况书面报县应急管理局备案。

    5、周*水：广东汇远陶瓷有限公司安全管理人员。周*水未能有效检查本企业的安全生产状况，未能及时排查生产安全事故隐患。按照安全生产事故调查处理“四不放过”的原则，建议广东汇远陶瓷有限公司依据公司安全生产管理制度等有关规定给予周*水相应处罚，并将执行情况书面报县应急管理局备案。

    6、吴*海：广东汇远陶瓷有限公司原料车间主任。吴*海未能有效检查本生产车间的安全生产状况，未能及时排查生产安全事故隐患。按照安全生产事故调查处理“四不放过”的原则，建议广东汇远陶瓷有限公司依据公司安全生产管理制度等有关规定给予吴*海相应处罚，并将执行情况书面报县应急管理局备案。

    六、事故防范和整改措施

    （一）广东汇远陶瓷有限公司：要深刻汲取事故教训，举一反三，依法履行好安全生产管理职责，落实企业主体责任，完善安全生产领导机构，加强对员工安全生产教育、培训工作，严格执行各项规章制度，加强监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用安全防护用品，对公司所有安全设备进行一次检测整治，经常性开展安全隐患排查治理工作，防止类似事故的再次发生。

    （二）水台镇人民政府：要加强对水台镇辖区内企业安全生产的日常监督管理工作，依法负起安全生产“属地管理”的职责，再次深入开展安全生产专项督查行动，有效督促镇内所有生产经营单位全面落实企业安全生产主体责任。

    （三）各镇政府、各职能部门要进一步加强安全生产应急救援工作的协调联动。要结合正在开展各项安全生产大检查活动，加强所辖区域、行业安全生产监管力度，做到“一厂出事故、万厂受教育”的监管目的，全面消除事故安全隐患。同时，加强安全生产舆论宣传，着力提高全民安全生产意识，确保全县安全生产大局稳定。