新兴县华实松香生产基地有限公司“11.8”一般

火灾事故调查报告

2015年11月8日上午10时01分，新兴县华实松香生产基地有限公司生产车间发生火灾，火灾烧损松香车间厂房、松香生产线、松脂原料松节油、松香桶、电器等物品及厂房墙体，过火面积共约750m2 ,事故造成2人（生产员工）受伤，无人员死亡。火灾烧到了新城镇黄岗大村山林地，过火面积1.3公顷，立木蓄积量53立方米，经济损失约2万多元，事故直接经济损失约86.933万元。

2015年11月10日，县人民政府发文《新兴县人民政府关于成立新兴县华实松香生产基地有限公司“11.8”火灾事故调查组的通知》（新府办函〔2015〕118号）。事故调查组由县安全监管局、县公安消防大队、公安局、人社局、监察局、质监局、总工会、林业局、新城镇政府等部门组成。并邀请了县检察院参加。由新兴县安委办牵头负责对该起事故开展调查，事故调查组通过现场取证、询问相关人员，并聘请了广州元景安全评价检测有限公司对新兴县华实松香生产基地有限公司松香车间火灾事故进行了安全专项评价，查清事故发生经过、原因和性质。现将事故有关情况报告如下：

一、基本情况：

(一）事故单位的基本情况：

新兴县华实松香生产基地有限公司持有企业法人营业执照，注册号：445321000008759；名称：新兴县华实松香生产基地有限公司；类型：有限责任公司；住址：新兴县新城镇下坪村白石坑；法定代表人：李添威；注册资本：人民币贰佰万元；成立日期：1999年09月20日；营业期限：长期；经营范围：生产、销售：松节油（33638）、α-蒎烯（33642）、β-蒎烯（33642）、松油醇、松节油深加工等。

公司于2015年10月23日领取了由云浮市安全生产监督管理局颁发《安全生产许可证》（粤）云WH安许证字〔2015〕0022;2014年5月12日领取由广东省质量技术监督管理局颁发《全国工业产品生产许可证》（粤）XK13-014-00054;

公司在2014年11月停产，于2015年11月6日复产。在复产前没有通知安监部门进行核查（2015年5月21日市、县安监部门的现场检查记录）。

(二）公司主要负责人，消防、安全生产管理人员情况：

李添威，男，现任新兴县华实松香生产基地有限公司总经理兼法人代表，也是直接负责的主管人员，负责公司全面工作。

古永光，男，现任新兴县华实松香生产基地有限公司副经理（副厂长），负责安全生产、消防安全工作。

(三）事故现场人员及伤者情况

1、梁文坚（伤者，重烧伤，南方医院鉴定：烧伤55%（深11o 25% ，111o 30%)，男，副经理助理，协助副经理（即副厂长）管理生产和质量工作，当时在二层检查质量、背向二号蒸馏锅，忽然起火，烧到背后，马上逃离，未知起火原因。

2、吴庆林（伤者，跌伤，轻伤），男，是松香车间负责蒸馏的工人，当时在松香车间二层负责蒸馏锅进出原料及监控工作，忽然看到两个蒸馏锅中间喷出黑烟，意识到要起火，马上逃离现场，在大约离起火点7-8米处跌伤，未知起火原因。

3、潘国威，男，是松香车间生产工人，是将松脂原料放置二层原料槽，用螺旋输送杆搅拌到二层原料槽，原料放满后用闸阀再放到一层的溶解锅，用蒸汽加热到93°度左右溶解层料，再用蒸汽压上二层高位槽。10时左右，当时在一层工作，正准备上二层，看到二层两个蒸馏锅之间发出“砰”一声，就起火了，起火原因不知道。

二、事故发生经过和应急救援处置情况

（一）事故发生经过

2015年11月8日上午10时01分，新兴县公安消防大队接到报警，称位于新兴县新城镇下坪村白石坑的新兴县华实松香生产基地有限公司松香车间发生火灾，县公安消防大队立即派出消防官兵16人，车辆4台，于10时06分赶到现场扑救，11时20分火熄灭。县安监局10:15分接到县公安消防大队报告，局领导高度重视，立即派出执法人员赶到现场协助消防大队处置及了解火灾事故发生经过，经调查了解，松香车间8日早上8时开始生产，蒸馏出了3锅共24桶松香，约10时左右，松香车间二层两个蒸馏锅中间喷出黑烟，并发出“砰”一声，即刻起火。当时二层有2名员工，一名吴庆林，是二层操作工，发现火灾立即逃离现场，在逃生过程中跌伤了胸部和下颚，10时30分左右公司用县人民医院“120”救护车送到新兴县人民医院住院治疗，于11月19日出院，另一名梁文坚，当时在二层检查产品质量，背向二号蒸馏锅，忽然起火，烧到背后，马上逃离，10时30分公司用县人民医院救护车送到县人民医院救治，由县人民医院再用车送到了广州南方医院医治。

（二）事故应急处置情况

火灾事故发生后，县安委会牵头，按照县府要求由相关部门派员成立了“11.8”事故调查组，对该起火灾事故进行调查，并聘请了广州元景安全评价检测有限公司对该起火灾事故进行安全专项评价，该起事故为一起一般火灾事故。

三、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1、直接原因

经调查，新兴县公安消防大队对起火原因初步认定：起火时间为2015年11月8日9时58分许；起火部位为新兴县华实松香生产基地有限公司松香生产车间二层，起火点为新兴县华实松香生产基地有限公司松香生产车间蒸馏锅附近，不排除在生产过程中蒸馏锅设备松香蒸汽泄露爆燃，引起的火灾。广州元景安全评价检测有限公司的安全专项评价报告认定：生产设备不良，不排除是蒸馏锅液位视镜处破损，造成高温易燃气体外泄，其蒸汽与空气混合引起燃烧，造成火灾事故。

2、间接原因

新兴县华实松香生产基地有限公司未能履行好安全生产管理职责，企业主体责任落实不到位，设备在生产前未进行必要的设备维护保养，对现场工作缺乏检查。

（二）事故性质

经调查组调查认定：“11.8”火灾事故是一起火灾事故，事故等级为一般火灾事故。（附：1、国务院令第493号《生产安全事故报告和调查处理条例》（2007年6月1日起执行），一般事故，是指造成3人以下死亡或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。2、根据2015年4月2日国家安全监管总局令第77号第二次修正《生产安全事故罚款处罚规定（试行）第十四条：事故发生单位对造成3人以下死亡，或者3人以上10人以下重伤，或者300万以上1000万元以下直接经济损失的一般事故负有责任的，处20万元以上50万元以下的罚款。3、公传发〔2007〕245号《关于调整火灾等级标准的通知》公消〔2007〕234号第二项一般火灾是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接财产损失的火灾。）

四、事故责任认定及对责任单位和个人的处理情况及建议：

(一）单位

1、新兴县华实松香生产基地有限公司：未能认真履行好消防安全管理职责，企业消防安全主体责任落实不到位，对现场工作缺乏检查，存在管理漏洞，对这起火灾事故负重要责任。

上述行为违反了《中华人民共和国消防法》相关规定，建议由新兴县公安消防大队依据《中华人民共和国消防法》相关规定，给予新兴县华实松香生产基地有限公司相应的行政处罚。

2、火灾造成林地过火面积1.3公顷，立木蓄积量53立方米。

    上述行为建议由新兴县林业局依据有关法规处理，并由县林业局、新城镇政府督促新兴县华实松香生产基地有限公司处理好新城镇黄岗大村山林过火补偿事项。

（二）个人

1、李添威，男，是直接负责的主管人员。在该起火灾事故中负领导责任。

上述行为违反了《中华人民共和国消防法》相关规定，建议由新兴县华实松香生产基地有限公司按照安全管理相关规定追究责任。

2、古永光，男，负责公司的安全生产、消防工作。在该起火灾事故中负管理责任。

上述行为违反了《中华人民共和国消防法》相关规定，建议由新兴县华实松香生产基地有限公司按照安全管理相关规定追究责任。

五、事故防范和整改措施建议

1、新兴县华实松香生产基地有限公司：要依法履行好安全生产管理职责，落实企业主体责任，严格执行《中华人民共和国消防法》等有关消防安全的法律法规。认真开展消防安全应急演练，按照广州元景安检公司专项评价报告进行整改，加强对员工安全生产、消防安全的教育培训工作，加强对生产设备设施的日常巡查，检查工作。加强有关证件的报备工作。制定有关设备设施的维护保养制度，确保企业生产安全。

2、新兴县公安消防大队：按照《中华人民共和国消防法》等法律法规对全县易燃易爆场所进行专项消防安全整治。加强企业隐患排查整治工作，指导、督促危化企业开展消防安全应急演练工作。

3、新兴县安全生产监督管理局：严格执行《中华人民共和国安全生产法》加强危险化学品生产企业的日常监督检查，督促企业进一步完善设备的维护保养工作，加大对危险化学品企业的违法、违规行为的执法力度。

4、各镇政府、各职能部门要结合即将到来的重要会议、重大节假日、今冬明春安全生产大检查活动，加强所辖区域、行业的安全生产，消防安全监督力度，深入进行一次消防安全隐患大排查，消除安全隐患，确保全县安全生产大局稳定。

“11.8”火灾事故教训十分深刻，各镇、各相关部门要认真吸取教训，举一反三，迅速组织开展消防安全大检查行动，认真排查各种消防安全隐患，杜绝类似的火灾事故发生。