广东新合铝业新兴有限公司“4.26”高处

坠落伤害事故调查报告
 

2017年4月26日上午10时50分许，广东新合铝业新兴有限公司氧化车间中控室一名负责氧化池捞废料的员工，在作业完成后离开岗位过程中跨越送料车通道时，不慎坠落到7.4米高的送料车通道地面受伤，伤者经医院抢救后无效死亡。

事故发生后，县委、县政府高度重视，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关规定，立即成立了由县安监局、公安局、监察局、人社局、经信局、质监局、工商局、总工会、新成工业园管委会等单位派员组成的“广东新合铝业新兴有限公司“4.26”高处坠落伤害事故调查组”（新府办函〔2017〕33号），全面展开了事故调查工作，并邀请了县人民检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”原则，通过现场取证，询问相关人员，查阅相关资料，视频监控资料以及参考佛山市普拉特安防科技有限公司新兴分公司的专家组对事故发生等过程进行了多项技术分析，形成了事故调查报告如下：

一、基本情况

    （一）事故发生单位概况

广东新合铝业新兴有限公司持有企业法人营业执照。名称：广东新合铝业新兴有限公司；住所：新兴县新城镇新成工业园新成二路3号；注册资本：人民币壹亿捌仟伍佰万元；公司类型：有限责任公司；经营范围：生产、销售、安装：铝合金型材、铝合金门窗、铝合金制品及配件、铝板及铝卷板；货物进出口、技术进出口；铝型材产品研究、开发、检测、培训服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）；公司成立日期：2011年5月10日；营业限期：长期。

   （二）相关管理部门情况

新兴县新成工业园管委会，是代表县人民政府管理工业园区，负责招商引资、企业日常管理、安全生产监管等工作。

二、事故发生经过和应急救援处置情况

   （一）事故发生经过

2017年4月26日上午7时15分许，广东新合铝业新兴有限公司氧化车间主任助理陆*捌组织员工召开班前会议，安排陈*鸿和陆*信负责打捞2号氧化池内的废料，陆*捌曾在会议上多次提醒打捞人员要注意生产安全等事项。

约8时30分，陈*鸿和陆*信进入到2号氧化池开始打捞工作，打捞工作的作业平台属北平台，距离地面高7.4米，其中南北作业平台之间有一条送料车通道，位于北面作业平台的通道宽2.3米，防护栏宽2.3米、高度为0.337米，防护栏至送料车通道悬空处距离0.5米；位于南面作业平台通道宽2.98米，防护栏宽2.98米、高度为0.337米，防护栏均设置有“禁止行走”安全警示标志，防护栏至送料车通道悬空处距离0.5米，南北平台之间送料车通道悬空处距离为1.2米。

约10时36分，打捞工作完毕，陆*信呼唤陈*鸿可以下班用餐，然后就离开2号氧化池到中控室等待下班。

约10时40分，陈*鸿把原料放在北平台的安全通道后准备下班用餐。途径北平台通道时，为贪图方便，在设置有“禁止行走”的安全警示标志下故意违反规定跨过北平台防护栏，意图从北平台高空跨越过送料车通道直接到南平台，在跳跃时不慎失足，从平台上坠落到送料车通道的地面上（参考佛山市普拉特安防科技有限公司新兴分公司对事故进行调查、技术分析的结论），事发当时，陈*鸿高处坠落时周边没有人，事发现场没有监控视频。

事故发生后，途经氧化车间送料车通道附近的中控操作员陈*灵发现陈*鸿倒卧在排水渠边，头靠在水管上，当时周边没有人，陈*灵立即上前询问，发现伤者陈*鸿已经昏迷无回应，陈*灵马上拨打120请求救护车到场救护，后将情况向车间助理陆*捌进行报告。陆*捌接报后会同冷*云一并赶到现场，随后陆*捌打电话给车间主任秦*勇和维修工黄*晓报告情况，两人及时赶到现场，其间，陆*信和莫*三闻讯也赶到现场，合力把伤者陈*鸿抬到车间门口等待救护车救援。在把伤者陈*鸿抬到门口期间，陈*鸿曾睁开过眼睛，伸动过手脚。

11时许，救护车到达现场将伤者陈*鸿送院救治，秦*勇跟随救护车前往医院。

11时45分，救护车到达县人民医院对伤者进行紧急诊疗，随后，伤者家属也到达了县人民医院。

18时14分，县人民医院宣布伤者陈*鸿经抢救无效死亡。

    以上事实经过，是根据调查组收集有关证据资料、询问有关人员的调查笔录、现场取证、查看视频监控和参考佛山市普拉特安防科技有限公司新兴分公司的专家组意见等证实。

    （二）事故应急处置情况

     1、接到事故报告后，县安全监管局迅速启动《新兴县安全生产监督管理局生产安全事故应急预案》，按照预案工作机制，立即派员会同园区管委会人员到达现场，对事发现场进行了初步勘查，封闭了事发现场的区域，为防止次生事故的发生，对广东新合铝业新兴有限公司下达了《现场处理措施决定书》，责令停止氧化车间所有生产活动，并明确要求该公司全力以赴做好伤者的救治工作和伤者家属的安抚工作，在公司所有生产车间立即进行安全隐患大排查，全面开展安全生产大检查，对公司所有员工进行一次再培训、再教育，增强员工遵纪守法的自觉性。

2、广东新合铝业新兴有限公司与死者（陈*鸿）家属于2017年4月30日签订了补偿协议书，家属对协议无意见，善后工作处理完毕。

    三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

    (一)事故造成1人重伤，伤者经送医院后抢救无效死亡。

    死亡人员情况：陈*鸿，男，20岁，2017年4月26日11时45分送县人民医院进行抢救，于2017年4月26日18时14分由县人民医院宣布死亡；根据县人民医院提供的死亡诊断资料：1.失血性休克；2.颅脑外伤，头皮血肿；3.胸部闭合伤；4.腹部闭合伤并腹腔积血，肝右叶、右肾上腺、右肾挫裂伤；5.全身多处皮肤软组织挫擦伤。

   （二）事故无造成直接经济损失。

    四、事故发生的原因和事故性质

   （一）事故发生的原因（参考佛山市普拉特安防科技有限公司新兴分公司对事故进行调查、技术分析结论而认定）

  1.直接原因

作业人员陈*鸿在设置有“禁止行走”的安全警示标志下故意违反规定跨过防护栏，进行高空跨越时不慎失足坠落到7.4米距离的地面受伤，经送医院后抢救无效死亡。

     2.间接原因

（1）作业人员陈*鸿安全意识淡薄；

（2）广东新合铝业新兴有限公司员工安全生产培训教育不到位，对员工遵规守纪行为监督不力。

   （二）事故性质

根据现场勘察、调查取证，经事故调查组综合分析，认定广东新合铝业新兴有限公司“4.26”高处坠落伤害事故是一起责任事故，其事故等级属于一般事故。

    五、事故责任认定以及事故责任者的处理建议

   （一）单位

    广东新合铝业新兴有限公司：未能依法履行好安全生产管理职责，企业安全生产主体责任落实不到位，员工安全生产培训教育不到位，安全生产负责人管理不到位，对员工遵规守纪行为监督不力，未能有效教育和督促员工严格执行本单位安全生产相关规定，存在管理漏洞，对这起事故负次要责任。

上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》相关规定。建议由新兴县安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定，给予广东新合铝业新兴有限公司相应的行政处罚。

（二）个人

 1、陈*鸿：中控操作员。未能严格遵守公司相关规定，安全意识淡薄，在设置有“禁止行走”的安全警示标志下违反规定跨过防护栏，进行高空跨越时不慎失足坠落到7.4米距离的地面受伤，经送医院后抢救无效死亡，对该起事故负有主要责任，鉴于陈*鸿已死亡，建议不再追究其事故责任。

2、周*兵：广东新合铝业新兴有限公司安全生产负责人。未能履行企业安全生产管理人员职责，安全生产管理、教育不到位，对员工遵规守纪行为监督不力，对该事故的发生负有次要责任。

    上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》相关规定，建议由新兴县安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定，给予其相应的行政处罚。

3、秦*勇：广东新合铝业新兴有限公司氧化车间主任。未认真履行安全生产管理责任，安全生产管理不到位，对员工遵规守纪行为监督不力，对事故的发生负有一定责任。按照安全生产事故调查处理“四不放过”的原则，建议广东新合铝业新兴有限公司按公司有关规定严肃处理。

    六、事故防范和整改措施

1、广东新合铝业新兴有限公司：要深刻汲取事故教训，举一反三，依法履行好安全生产管理职责，落实企业主体责任，完善安全生产领导机构，加强对员工安全生产教育、培训工作，严格执行各项规章制度，强化作业人员安全生产教育培训，严禁未经教育培训或教育培训不合格上岗作业，对公司进行经常性的安全隐患排查治理工作，防止类似事故的再次发生。

2、县新成工业园管委会：要加强对园区企业安全生产的日常监督管理工作，依法负起安全生产“属地管理”的职责，督促所有企业完善安全生产管理机构，落实企业安全生产主体责任。

3、各镇政府、各职能部门要结合正在开展的各项安全生产大检查活动，加强所辖区域、行业安全生产监管力度，深入进行一次安全生产大检查，消除事故安全隐患，加强安全生产舆论宣传，确保全县安全生产大局稳定。

广东新合铝业新兴有限公司“4.26”高处坠落伤害事故教训十分惨痛，各镇、各相关部门、新成工业园区要认真汲取教训，举一反三，结合安全生产特别防护期和汛期工作部署要求，迅速组织开展安全生产大检查专项行动，认真排查各种安全生产事故隐患，防止类似的生产安全事故发生。