新兴县新城镇“1·06”建筑废料场人员

机械伤害事故调查报告

2018年1月6日13时许，位于新兴县新城镇平康村的建筑废料场内一名人员独自在操作机械时，因机器拉扯其衣服致窒息后现场死亡，造成直接经济损失约30万元。

事故发生后，县委、县政府高度重视，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关规定，县政府立即成立了由县安全监管局、县公安局、县监察局、县人社局、县建设局、县总工会、新城镇政府等单位派员组成的“新兴县新城镇‘1·06’建筑废料场人员机械伤害事故调查组”（新府办函[2018]5号），全面展开了事故调查工作，并邀请了县人民检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”原则，通过现场取证、询问相关人员、查阅相关资料以及根据广东华生司法鉴定中心对事故发生原因的司法鉴定意见等，对事故发生过程进行了多项分析，形成了事故调查报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位概况

1、生产经营主体自然人梁*明的基本情况（依照国家安全生产监督管理总局《关于生产安全事故认定若干意见问题的函》（政法函[2007]39号）对生产经营单位的认定）

梁*明（生产经营主体自然人），位于新兴县新城镇平康村的建筑废料场经营者。2017年3月1日，梁*明与新兴县**公司签订《场地租赁协议》，向新兴县**公司租赁位于新兴县新城镇平康村附近面积约为1000平方米的场地作为建筑废料回收、维修、堆放场地使用，租赁时限为2017年3月1日起至2018年2月28日，租赁协议中约定了各自的安全生产管理职责和相关管理责任。建筑废料场经营项目至事发前尚未领取工商营业执照等经营证照。

2、相关人员情况

梁*明，男，已婚，身份证号码：4412281977********，住址：广东省云浮市新兴县，是建筑废料场的经营者，安全生产主要负责人。

覃*周，男，未婚，身份证号码：4428281952********，住址：广东省云浮市新兴县，是梁*明雇用的建筑废料场门卫。

张*汉，男，已婚，身份证号码：4428281955********，住址：广东省云浮市新兴县，是死者张*良父亲，建筑废料场经营者梁*明的岳父。

张*良（死者），男，未婚,身份证号码：4453211989********，住址：广东省云浮市新兴县，是梁*明雇用的建筑废料场作业人员，没有签订劳动合同和购买相关保险。张*良于2017年12月进入建筑废料场工作，主要负责操作上下托机维修建筑废料，以按件计算劳动报酬。

（二）相关部门监管情况

新城镇人民政府，代表县人民政府负责新城镇辖区内企业日常管理，承担安全生产属地监督管理等工作。

二、事故发生经过和应急救援处置情况

（一）事故发生经过

根据调查组收集有关证据、资料、询问有关人员笔录、现场取证以及广东华生司法鉴定中心对事故发生原因的司法鉴定意见等查明：

2018年1月6日星期六，是建筑废料场休息日。当日上午9时许，张*良在未向经营者梁*明报告的情况下，自行到建筑废料场进行作业。当日天气较冷且小雨，张*良身穿较多衣服。

11时15分许，建筑废料场门卫覃*周还听到张*良操作的上下托机作业的响声，后一直留守在值班室内，再无留意到张*良相关作业信息。

12时55分许，张*汉在未见到张*良回家吃饭的情况下，经拨打张*良手机无人接听后致电梁*明帮忙查找。梁*明也拨打张*良手机无人接听后就致电给覃*周了解张*良的去向。覃*周查找张*良时发现其摩托车还在建筑废料场，就走到张*良平时工作的地方查找，发现张*良身体靠在上下托机上一动不动，其左手手套被螺母勾挂，当时上下托机没有转动，也没有响声。覃*周叫了张*良几声，但是没有回应，覃*周立即打下电闸断电后立即致电给梁*明报告了事故发生情况。

13时10分许，梁*明与妻子赶到了事故现场，发现张*良已经失去了知觉，其衣服被卷进机器卡住。梁*明马上叫妻子拨打120及110电话报警台要求救护，然后用刀具把张*良的衣服剪开，将张*良抱放在地面上进行简单急救。

13时16分，县人民医院救护车到达事故现场，经医护人员对张*良进行现场抢救。

（二）事故应急处置和善后处理情况

1、2018年1月6日14时20分，县安全监管局接到县公安局110报警台事故情况反映后，立即启动《新兴县安全生产监督管理局生产安全事故应急预案》，迅速组织执法人员于14时40分到达事故现场。县公安局、县建设局、新城镇政府也派员在事故现场进行应急处置。县安全监管局对事故现场进行了初步勘查，并对事故现场的区域实行了安全管制，为防止次生事故的发生，县安全监管局对建筑废料场下达了《现场处理措施决定书》，责令暂时停止场内所有作业活动，并明确要求梁*明全力以赴做好事故善后工作。县公安局对事故现场进行了勘查及尸体检验，还对相关人员进行了询问调查。县安全监管局于2018年1月23日委托广东华生司法鉴定中心（司法鉴定许可证号：440113194）对事故发生原因进行司法鉴定。

经评估，本次事故信息报送渠道通畅，信息流转及时，应急响应迅速，响应程序正确，应急处置及时、有效。

2、梁*明与死者（张*良）家属于2018年1月18日达成协议，并签订了善后协议书，家属对补偿工作无意见，善后工作妥善处理完毕。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成1人现场抢救无效死亡。

死亡人员情况：张*良，男，28岁，经县人民医院医护人员现场进行抢救，于2018年1月6日13时50分宣布临床死亡，诊断为窒息、左上肢绞榨伤。

（二）事故造成直接经济损失约30万人民币。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的原因（根据广东华生司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》（粤华生司鉴中心[2018]痕鉴字第012号）对事故发生原因的司法鉴定意见而认定）

1、直接原因

作业人员张*良操作上下托机时其左手手套被螺母勾挂，瞬间被逆时针旋转的螺杆卷入上下托机中，导致其被衣物卷勒颈部窒息死亡。

2、间接原因

生产经营主体自然人梁*明雇用张*良到其建筑废料场工作。梁*明作为建筑废料场安全生产主要责任人，平时只作简单的口头安全提示，未能向作业人员如实告知工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，安全知识培训教育和安全防范技术交底不到位，导致张*良在作业过程中发生事故死亡。

（二）事故性质

根据现场勘察、调查取证，经事故调查组综合分析，认定新兴县新城镇“1·06”建筑废料场人员机械伤害事故是一起生产安全责任事故，其事故等级属于一般事故。

五、事故责任认定以及事故责任者的处理建议

（一）单位

1、生产经营主体自然人梁*明

经事故调查组调查：生产经营主体自然人梁*明，未能严格执行有关法律法规规定，未能向作业人员如实告知工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，安全知识培训教育和安全防范技术交底不到位，安全生产主体责任落实不到位，对这起事故负有责任。

上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条相关规定。建议由县安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定，给予生产经营主体自然人梁*明相应的行政处罚。

2、新城镇人民政府的履职情况

经事故调查组调查：新城镇人民政府在全镇开展岁末年初安全生产大检查工作中，能结合本辖区企业安全生产的实际，制订了相关实施方案，具备有关的安全监管台帐资料，提供有镇政府主要负责人带队组织岁末年初安全生产大检查的图文资料。新城镇人民政府在该起事故中没有安全生产属地监管责任落实不到位的责任。

（二）个人

1、张*良（死者）：梁*明雇用的作业人员，安全意识淡薄，未能正确操作使用机器，导致在作业时被机器伤害致死的生产安全事故，对该起事故负有主要责任。鉴于张*良已死亡，建议不再追究其事故责任。

2、梁*明：建筑废料场经营者，作为生产经营主体的主要负责人，未能严格执行有关法律法规规定，未能向作业人员如实告知工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，安全知识培训教育和安全防范技术交底不到位，对该事故的发生负有责任。

上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条相关规定。鉴于死者张*良家属以需要梁*明照顾其家庭为由要求免予追究梁*明个人责任的诉求，建议由县安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定，给予梁*明相应的行政处罚。

六、事故防范和整改措施

1、生产经营主体自然人梁*明：立即停止生产经营，要深刻汲取事故教训，举一反三，在未达到安全生产条件的情况下不得擅自恢复生产经营活动，防止类似生产安全事故的再次发生。

2、新城镇人民政府：要加强对新城镇辖区内企业安全生产的日常监督管理工作，依法负起安全生产“属地管理”的职责，再次深入开展安全生产隐患大排查大整治专项行动，特别是要加强岁末年初安全生产大检查工作，督促镇内所有生产经营单位全面落实企业安全生产主体责任。

3、各镇政府、各职能部门要结合正在开展的各项安全生产大检查工作，加强所辖区域、行业安全生产监管力度，再次深入进行一次安全生产大检查，全面消除事故安全隐患，加强安全生产舆论宣传，确保全县安全生产大局稳定。

新兴县新城镇“1·06”建筑废料场人员机械伤害事故教训十分惨痛，各镇、各相关部门要认真汲取教训，举一反三，结合安全生产相关工作部署要求，迅速组织开展安全生产大检查专项行动，认真排查治理各种安全生产事故隐患，防止生产安全事故的发生。