新兴宏基陶瓷有限公司 “10.18”瓦面维修人员
高处坠落伤害事故调查报告

2017年10月18日上午8时37分（根据现场监控视频的时间显示），新兴宏基陶瓷有限公司烧成车间厂房瓦面维修项目发包工程一名维修人员在进行厂房瓦面维修作业时，不慎从8.5米高棚顶坠落至排尘管（离地面高6米），后坠落至排尘管下方窑炉入口挡棚（离地面高3.15米）再坠至地面，导致头部受伤流血，伤者经送医院抢救后无效死亡。

事故发生后，县委、县政府高度重视，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关规定，立即成立了由县安全监管局、县经信局、县公安局、县监察局、县人社局、县房管局、县工商局、县质监局、县总工会、稔村镇政府等单位派员组成的“新兴宏基陶瓷有限公司‘10.18’员工高处坠落伤害事故调查组”（新府办函〔2017〕97号），全面展开了事故调查工作，并邀请了县人民检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”原则，通过现场取证、询问相关人员、查阅相关资料以及视频监控资料，对事故发生过程进行了多项分析，形成了事故调查报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位概况

1、新兴宏基陶瓷有限公司的基本情况

新兴宏基陶瓷有限公司持有企业法人营业执照。名称：新兴宏基陶瓷有限公司；公司类型：有限责任公司；住所：新兴县稔村镇坝村村委会（省道S274线南侧稔村镇陶瓷定点区内）；法定代表人：胡*；注册资本：人民币贰佰伍拾万元；成立日期：2007年8月20日；营业限期：长期；经营范围：生产、销售陶瓷制品（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

2、相关人员情况

梁*娣，别名梁*，男,己婚,身份证号码：4428221958********，住址：广东省四会市贞山区人，现任新兴宏基陶瓷有限公司工程施工主管。

邓*华，男，已婚，身份证号码：4525231981********，住址：广西桂平市马皮乡人，新兴宏基陶瓷有限公司车间厂房瓦面维修工程承包人。

梁*远，男，己婚，身份证号码：4425251978********，住址：广西容县石头镇人，承接邓*华承包的新兴宏基陶瓷有限公司车间瓦面维修工程，现任梁*远工程队负责人。

钟*海（死者），男，已婚,身份证号码：4525251966********，户籍地址：广西容县容州镇人，曾任梁*远工程队员工，2017年9月1日加入梁*远工程队工作。

（二）相关管理部门情况

稔村镇人民政府，代表县人民政府负责稔村镇辖区内企业日常管理，承担安全生产属地监督管理等工作。

二、事故发生经过和应急救援处置情况

（一）事故发生经过

新兴宏基陶瓷有限公司受2017年两台风“天鸽”、“帕卡”影响，厂房部分棚顶受到损毁，需要进行厂房瓦面维修，该公司委托公司工程施工主管梁*娣（别名梁*）于2017年9月2日与广西桂平市人邓*华签订了《工程承包合同》，邓*华于2017年9月3日又将工程转包给广西容县人梁*远，邓*华、梁*远的工程队均没能提供相关营业执照和相关资质证明材料。

2017年10月18日上午，梁*远工程队安排其个人聘请人员钟*海等五人在新兴宏基陶瓷有限公司维修因台风造成损坏的烧成车间窑头厂房棚顶进行瓦面维修作业（其中四人到棚顶维修，分两个小组，陀*飞和陈*祥一组，潘*政和钟*海一组，梁*龙一人在地面做杂工），在进行厂房瓦面维修前，为预防厂房瓦面维修人员高处坠落的事故发生，工程队四人均按要求佩戴了安全帽和系上了安全带，工程队分别给厂房瓦面作业人员每人配备了一条2米多长的铁水管，要求用来系扣安全带，并在厂房瓦面拉了一条约100米长的钢丝绳，也要求瓦面作业人员用作系扣安全带。

根据调查及询问有关人员综合情况查明：2017年10月18日上午7：00时许，钟*海等五人进入厂房瓦面进行维修作业，潘*政与钟*海同一组在厂房瓦面作业，两人作业分隔距离4米至5米左右，另一组陀*飞和陈*祥同时在厂房瓦面作业，两人与事发点(钟*海作业位置)50米左右。在厂房瓦面作业过程中，因为安全带系扣在铁水管或钢丝绳对厂房瓦面上作业人员位置移动带来点不方便，但这种要求是为了保护高空瓦面作业人员坠落的一种可行的防护措施。钟*海贪图维修作业方便，擅自解除安全带扣行走在厂房瓦面进行维修作业。维修作业到8时37分，钟*海踩破其中一块瓦片(综合情况认定)，从瓦片缺口往下坠落，下坠同时发出声音“碰”一声，潘*政（事发时距离钟*海维修作业位置大约4米的地方进行维修作业）听到声音回头，发现钟*海已不在原来的工作位置，位置周边没有任何人，并发现钟*海原来的工作位置棚顶瓦面上有一个缺口(不规则方形缺口，缺口面积近1平方米)，当时潘*政马上意识到钟*海可能踩穿瓦面从棚顶上坠落下去了，于是，潘*政从厂房瓦面上落到地面，看到钟*海躺在地下，另一名工友(梁*龙)用衣服把伤者(钟*海)头部包扎着，潘*政见此情况马上拨打120紧急救助电话进行求救，后打电话通知梁*远的妻子李*芳，李*芳到场后与潘*政等人一起参与了救援。

根据现场调查、车间监控视频画面和相关人员询问记录证实：钟*海坠落的瓦片缺口位置距离南面棚边5.4米，距离地面 8.5米高，发生坠落位置棚顶瓦面倾斜度为20.5度。钟*海坠落期间，身体先坠落撞到距离地面6米高的排尘管，然后继续坠落到正下方距离地面3.15米高的铁棚顶，最后跌落到地面。钟*海坠落地面的同时，在车间4号线窑炉入口工作的宏基公司员工黄*芳听到“碰”一声响，回头看见钟*海躺在地面，黄*芳立即将情况打电话告知班长后由于心理害怕即离开了现场。同时，在地面做杂工的梁*龙（距离伤者坠落位置约10米）听到响声立刻跑过去，发现钟*海仰躺着，头部受伤流血，发出呻吟声，头部有少许摆动和左手在动，不会说话，梁*龙即除下身上外套，用外套把伤者(钟*海)头部受伤位置作简易包扎，并用一只手一直按住流血位置，另一只手立即拨打电话告知工程队负责人梁*远(梁*龙父亲)事故发生的情况。五分钟左右，梁*远夫妇相继到场与潘*政等人员参与救援。

随后，厂长*坚接到电话告知后立即赶到现场，厂长助理*琳、工程施工主管梁*娣、保安队副队长*辉等公司相关管理人员也相继赶到现场进行应急处置。

9时30分许，新兴县人民医院救护车到达现场，梁*远和梁*龙把伤者钟*海抬上救护车，并随救护车到新兴县人民医院负责看护伤者钟*海；

10时00分，救护车到达新兴县人民医院并对钟*海进行抢救；

18时00分，新兴县人民医院宣布伤者钟*海经抢救无效死亡。

以上事实经过，是根据调查组收集有关证据资料、询问有关人员的调查笔录、现场取证、查看视频监控等证实。

（二）事故应急处置和善后处理情况

1、2017年10月18日下午15：00时许，县安全监管局接到新兴宏基陶瓷有限公司事故报告后，立即启动《新兴县安全生产监督管理局生产安全事故应急预案》，迅速组织执法人员赶赴事故现场，会同稔村镇政府工作人员于16：00时左右到达现场，对事发现场进行了初步勘查，并对事发现场的区域实行安全管制，为防止次生事故的发生，县安全监管局对新兴宏基陶瓷有限公司下达了《现场处理措施决定书》，责令暂时停止公司所有车间厂房瓦面的维修作业，并明确要求该公司全力以赴做好伤者的救治工作和伤者家属的安抚工作，在公司所有生产车间开展一次事故隐患排查治理安全大检查，对公司所有员工进行一次再培训、再教育，切实增强员工遵纪守法的自觉性。

经评估，本次事故应急响应迅速，响应程序正确，应急处置及时、有效。

2、新兴宏基陶瓷有限公司、邓*华、梁*远工程队与死者（钟*海）家属于2017年10月20日达成协议，并签订了补偿协议书，家属当天全额领取了补偿金，对补偿工作无意见，善后工作妥善处理完毕。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

(一)事故造成1人受伤，伤者经送医院后抢救无效死亡。

死亡人员情况：钟*海，男，51岁，2017年10月18日10时送县人民医院进行抢救，于2017年10月18日18时00分由县人民医院宣布死亡。根据县人民医院提供的诊治资料，钟*海的死亡原因：特重型颅脑外伤，失血性休克。

（二）事故造成直接经济损失约55.5万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1、直接原因

维修人员钟*海安全意识淡薄，在作业过程中违反操作要求，没有将身上安全带扣系扣在铁水管或钢丝绳上而进行冒险维修作业，导致在维修作业过程中踩穿厂房棚顶瓦片直接坠落到高度8.5米距离的地面受伤，经送医院后抢救无效死亡。

2、间接原因

新兴宏基陶瓷有限公司发包厂房棚顶瓦面维修工程给邓*华，未能严格执行有关法律法规规定，没有进行安全风险告知且未能安排专门人员负责施工过程中的监管。邓*华在未取得新兴宏基陶瓷有限公司同意下擅自将承包工程转包给不具备安全生产条件的自然人（梁*远）。梁*远作为厂房瓦面维修工程安全管理主要责任人（合同明确反映），虽对维修作业人员配发了个人防护用品，提供了安全防护措施，简易进行了口头安全提示，但没有对作业人员全面进行安全知识培训教育及安全防范技术交底，没有落实专门人员负责现场施工安全监管，对维修作业人员遵规守约行为监管不到位，致使钟*海（死者）违规冒险作业未能及时发现或制止，导致其违规作业过程中高空坠落受伤后死亡的事故出现。

（二）事故性质

根据现场勘察、调查取证，经事故调查组综合分析，认定新兴宏基陶瓷有限公司“10.18”瓦面维修人员高处坠落伤害事故是一起生产安全责任事故，其事故等级属于一般事故。

五、事故责任认定以及事故责任者的处理建议

（一）单位

1、新兴宏基陶瓷有限公司：

经事故调查组调查：新兴宏基陶瓷有限公司安全生产管理机构健全，安全生产管理制度基本完善，有日常安全生产检查、隐患排查记录等管理台账，基本符合安全生产条件。发包厂房棚顶瓦面维修工程与承包方签订有《工程承包合同》，合同中明确了工程安全生产管理责任由承包方负责，但未能严格执行有关法律法规规定，没有把使用年限较长的厂房棚架、瓦面存在一定的安全风险告知承包人及维修作业人员，安全生产隐患排查治理不到位，未能安排专门人员负责施工过程中的监管，企业安全生产主体责任落实不到位，对这起事故负有责任。

上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条、第四十二条之规定，建议由新兴县安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定，给予新兴宏基陶瓷有限公司相应的行政处罚。

2、新兴县稔村镇人民政府的履职情况：

经事故调查组调查：稔村镇政府在今年开展的汛期、特别防护期安全生产大检查、全镇安全生产大检查工作中，能结合本辖区企业安全生产的实际，制订了各专项方案，并及时印发至镇内各企业。其中，在2017年5月24日，镇政府专门召集了新兴宏基陶瓷有限公司等镇内规上企业召开了安全生产工作会议，强调要落实企业的主体责任，并现场签订了《企业安全生产责任书》；在2017年7月4日，镇政府组织开展汛期安全生产专项检查，深入新兴宏基陶瓷有限公司等企业开展隐患排查督查，并要求企业严格落实各项安全生产举措。在2017年9月29日，镇政府组织了新兴宏基陶瓷有限公司等企业召开第四季度防范重特大生产安全事故工作会议。2017年7月份以来，镇委、镇政府主要领导及相关领导能深入企业分别开展安全生产大检查。同时，镇政府履行了镇内企业日常安全生产检查，每月有计划地对镇内企业实施了常规性检查、巡查，镇政府成立了安全生产管理领导机构，管理制度及管理台帐基本完善。稔村镇政府在该起事故中没有事故责任。

3、其他监管部门的履职情况：

经事故调查组调查：2017年以来，县安委办多次组织召开全县安全生产相关工作会议，严格落实企业安全生产的主体责任。在汛期、特别防护期安全生产大检查和全国、省、市安全生产大检查工作中，县党政领导高度重视，分别带队多次开展大检查。县安委办分别印发了全县安全生产大检查工作方案，县安全监管局还相应制定了安全生产大检查工作实施方案。县安委办和县安全监管局还多次组织有关部门开展了联合大检查工作，督促全面落实企业安全生产主体责任。其中，在2017年5月24日，县安委办与稔村镇政府组织了镇内陶瓷企业专门召开了安全生产工作会议，在会上明确指出了企业在安全生产中存在的问题并提出了整改建议；在2017年6月，县安委办还分别印发了《新兴县安全生产委员会办公室关于在全县深入开展钢制结构厂房等部位安全生产大检查的紧急通知》和《新兴县安全生产委员会办公室关于开展钢制结构厂房等部位安全生产督查的通知》，并组织相关职能部门以及邀请有关专家对全县重点镇和重点企业开展钢制结构厂房专项行动工作的落实情况进行督查，对于督查发现的问题也及时通报各镇、县安委会各成员单位以及相关单位企业。在2017年7月至10月，县安全监管局在开展各项专项检查工作中，还重点对稔村、水台等地陶瓷行业进行了“全覆盖”安全生产大检查工作，对检查发现的隐患问题该整改的责令整改，对依法应当给予行政处罚的已依法予以行政处罚。

（二）个人

1、钟*海（死者）：梁*远个人聘请工人。安全意识淡薄，未能严格遵守用工方口头提出的安全要求，没有执行用工方要求使用的防护用具，在用工方配备有安全设施的情况下私自不使用安全带系扣措施而进行维修作业，导致自身在维修作业时踩穿瓦片直接坠落地面受伤后致死的生产安全事故出现，对该起事故负有主要责任。鉴于钟*海已死亡，建议不再追究其事故责任。

2、梁*娣，别名梁*：新兴宏基陶瓷有限公司工程施工主管，代表新兴宏基陶瓷有限公司与邓*华签订《工程承包合同》，签订合同时，未能严格执行有关法律法规规定，没有把使用年限较长的厂房棚架、瓦面存在一定的安全风险告知承包人及维修作业人员，未能对维修工程外包单位转包分包项目工程进行严格管理，没有落实对外来工进行安全防范技术交底，对厂房瓦面维修工程监督管理不到位，对该事故的发生负有公司领导责任。

建议由新兴宏基陶瓷有限公司撤销其工程施工主管职务，依据公司安全生产管理制度等有关规定给予相应处罚，并将执行情况书面报县安全生产监督管理局备案。

3、邓*华：承包新兴宏基陶瓷有限公司厂房瓦面维修工程，于2017年9月2日与新兴宏基陶瓷有限公司签订了厂房瓦面维修工程合同，承接了厂房瓦面维修工程。2017年9月3日，将承接的厂房瓦面维修工程转包给梁*远，对梁*远没有进行严格的安全生产条件审查，在未取得新兴宏基陶瓷有限公司同意下擅自将承包工程转包给不具备安全生产条件的自然人（梁*远），对该事故的发生负有次要责任。

上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条相关规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条之规定，建议移送公安机关立案侦查。

4、梁*远：承包邓*华承接的维修工程主要责任人。承包维修作业期间，对聘用人员进场施工前没有进行全面的岗前教育培训，没有及时开展安全隐患排查，没有落实安全防范技术交底，没有安排瓦面维修工程安全负责人实施安全施工监管，施工过程中没有对聘用人员违规作业行为实施有效的安全监督，对厂房瓦面维修工程监督管理不到位，致使钟*海违反要求冒险作业而导致生产安全事故的出现，对该事故的发生负有次要责任。

上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条相关规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条之规定，建议移送公安机关立案侦查。

六、事故防范和整改措施

1、新兴宏基陶瓷有限公司：要深刻汲取事故教训，举一反三，依法履行好安全生产管理职责，继续深入开展安全生产大检查工作，全面落实企业主体责任，完善安全生产领导机构，严格执行各项规章制度，强化作业人员安全生产教育培训，严禁未经教育培训或教育培训不合格人员上岗作业，对公司进行经常性的安全隐患排查治理工作，外包工程项目必须重新审查，重新发包给具备安全生产条件或者相应资质的单位或个人，防止类似事故的再次发生。

2、稔村镇人民政府：要加强对稔村镇辖区内企业安全生产的日常监督管理工作，依法负起安全生产“属地管理”的职责，再次深入开展安全生产隐患大排查大整治专项行动，有效督促镇内所有生产经营单位全面落实企业安全生产主体责任。

3、各镇政府、各职能部门要结合正在开展的各项安全生产大检查活动，加强所辖区域、行业安全生产监管力度，做到“一厂出事故、万厂受教育”的监管目的，再次深入进行一次安全生产大检查，全面消除事故安全隐患，加强安全生产舆论宣传，确保全县安全生产大局稳定。

新兴宏基陶瓷有限公司“10.18”瓦面维修人员高处坠落伤害事故教训十分惨痛，各镇、各相关部门要认真汲取教训，举一反三，结合安全生产相关工作部署要求，迅速组织开展安全生产大检查专项行动，认真排查治理各种安全生产事故隐患，防止类似的生产安全事故发生。