新兴县新城市广场“10.29”酒店装修人员

触电伤害事故调查报告

2017年10月29日下午16时40分许，一名装修人员在新兴县万富投资有限公司新城市广场在建酒店六楼进行现场装修作业时，因触碰到裸露的电线接口引发触电，后经现场抢救无效死亡，造成直接经济损失约56万元。

事故发生后，县委、县政府高度重视，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关规定，立即成立了由县安全监管局、县经信局、县公安局、县监察局、县人社局、县建设局、县工商局、县房管局、县总工会、县供电局、新城镇政府等单位派员组成的“新兴县新城市广场酒店‘10.29’装修工人触电伤害事故调查组”（新府办函〔2017〕101号），全面展开了事故调查工作，并邀请了县人民检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”原则，通过现场取证、询问相关人员、查阅相关资料等，对事故发生过程进行了多项分析，形成了事故调查报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位概况

1、新兴县万富投资有限公司的基本情况

新兴县万富投资有限公司持有企业法人营业执照；名称：新兴县万富投资有限公司；公司类型：有限责任公司（自然人独资）；住所：新兴县新城镇城北新区荔园路南侧；法定代表人：刘*多；注册资本：人民币叁仟万元；成立日期：2011年9月19日；营业限期：长期；经营范围：实业投资，投资项目管理，房地产开发经营，物业管理，房屋建筑工程施工（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。新兴县新城市广场在建酒店权属于新兴县万富投资有限公司。

2、生产经营主体自然人欧阳*生的基本情况（依照国家安全生产监督管理总局《关于生产安全事故认定若干意见问题的函》（政法函[2007]39号）对生产经营单位的认定）

欧阳*生，生产经营主体自然人。2017年9月26日，欧阳*生与新兴县万富投资有限公司签订《物业租赁合同》（合同编号：WF-MZXX2017003），向新兴县万富投资有限公司租赁新兴县新城镇新州大道北77号新城市广场C座（即新城市广场在建酒店）1楼（分摊部分）、6至8楼物业用于经营桑拿、沐足、水疗行业，租赁时限：自2017年10月1日起至2029年9月30日，租赁合同中约定了各自的安全生产管理职责和相关管理责任。经营项目至事发前尚未领取工商营业执照等经营证照。2017年10月10日，欧阳*生把承租的新城市广场酒店物业以“新兴金源旺养生会所”（未取得工商名称核准申请）项目与李*军和詹*牛签订《新兴金源旺养生会所空调水电安装合同》，由李*军、詹*牛合伙承包“新兴金源旺养生会所”的装修工程，合同约定总工程款105万元，合同条款没有约定各自的安全生产管理职责，也没有签订专门的安全生产管理协议。

3、相关人员情况

欧阳*生，男，已婚，身份证号码：4304211971********，住址：湖南省衡阳县关市人，以个人身份向新兴县万富投资有限公司承租新城市广场C座1楼（分摊部分）、6至8楼物业用于经营桑拿、沐足、水疗行业。

李*军，男，已婚，身份证号码：4304211974********，住址：湖南省衡阳县关市人，与詹*牛合伙承包欧阳*生在新城市广场在建酒店经营项目的装修工程，于2017年10月15日开始进行该装修工程活动。李*军、詹*牛共同临时雇用殷*（死者）等施工人员共有21人，分成三个组，其中水工组4人、空调工组8人、电工组9人，殷*在水工组，殷*等施工人员的报酬按日次计算。该施工活动没有取得装修工程许可或相应资质等证明材料，也没有向相关主管部门报备，施工现场提供有绝缘手套，但没有施工使用要求，没有相关安全生产管理制度，没有落实安全生产责任人员，也没有与殷*等施工人员签订劳动合同和购买相关保险，对施工人员特种作业相关资格也没有查核。

詹*牛，男，己婚，身份证号码：4304251976********，住址：湖南省常宁市盐湖镇人，与李*军合伙承包欧阳运生在新城市广场在建酒店经营项目的装修工程。

殷*（死者），男，未婚,身份证号码：4304251964********，户籍地址：湖南省常宁市胜桥镇人，是李*军、詹*牛临时雇用的装修工程施工人员。

（二）相关部门监管情况

新城镇人民政府，代表县人民政府负责新城镇辖区内企业日常管理，承担安全生产属地监督管理等工作。

二、事故发生经过和应急救援处置情况

（一）事故发生经过

根据调查及询问有关人员综合情况查明：2017年10月29日下午13时30分，殷*（死者）等施工人员进入新城市广场在建酒店进行装修施工作业。殷*与吴*铭一起负责排水管安装工作，当施工作业到下午16时许，殷*与吴*铭作业到在建酒店6楼后楼梯旁的房间内，当时方*勇和李*兴两名广西籍装修人员已经在同一房间拐弯处作业，与殷*作业位置相距约10米。由于房间作业的位置光线比较暗，殷*提出要接一灯泡到房间进行照明作业，于是，殷*与吴*铭一起就到房外分别找到被使用过丢弃的三段电线（其中一段接有双脚插头、一段接有灯泡），还从房外拉了一个移动电源插座到房内，并一起赤手将电线拧接好。由于没有绝缘胶布，殷*提出到房外找，因地面潮湿，他俩就把电线和电源插座摆放在砖块上（当时电线插头还没有插进电源插座），跟着殷*就到7楼找绝缘胶布，而吴*铭到了6楼的前楼梯旁负责搬PVC管和整理配件，还约好如殷*找到绝缘胶布接好电线灯泡后就汇合吴*铭一起作业。

16时40分许，吴*铭发现殷*还没有过来帮忙，就回到原来的房间找殷*。吴*铭刚走到房间门口，就听到房间里的方*勇叫声“有人被电了”。吴*铭立即走进房间，发现殷*仰面平躺倒在地上，双眼睁开，身体绷直，头朝门口，双手张开，双脚也打开，左手赤手拿着电线，右手赤手拿着移动电源插座，电线的插头已经插到插座里，而殷*本穿着的凉鞋散落在脚旁边，吴*铭拔掉插头切断电源。吴*铭喊了殷*几声，但没有回应，殷*的手只是抖了一下，于是吴*铭马上跑到7楼去叫其湖南籍老乡陈*军、廖*成等装修人员下来帮忙。

事发时，方*勇与殷*在同一个房间工作保持相隔距离（约10米），作业中听到了“嘭”一声响声，转身看见殷*倒地，因害怕就走出了房间，而在另一处作业的李*兴闻声也同时离开了房间（李*兴作业位置在拐弯最弯处，与殷*位置属盲区，没有看见事发前后过程）。

陈*军等人赶到事发现场后，陈*军马上用手机拨打120紧急救护电话请求救护。其间，众人还帮殷*实施了一些按人中穴位、心外压等简易的急救措施，当时殷*的手有抖动现象。随后，陈*军与吴*铭等人把殷*抬到了酒店1楼南侧人行道处等待医护人员，同时又拨打了110报警。

16时54分，县人民医院救护车到达现场，经医护人员对殷*进行现场抢救检查后证实殷*已经死亡。

以上事实经过，是根据调查组收集有关证据资料、询问有关人员的调查笔录、现场取证等证实。

（二）事故应急处置和善后处理情况

1、2017年10月29日下午17时35分，县安全监管局接到县公安局110报警台事故情况反映后，立即启动《新兴县安全生产监督管理局生产安全事故应急预案》，迅速组织执法人员于17时50分到达事故现场，县公安局、县供电局、新城镇政府以及新兴县万富投资有限公司也派员在现场进行应急处置。县安全监管局对事故现场进行了初步勘查，并对事故现场的区域实行了安全管制，为防止次生事故的发生，县安全监管局对新兴县万富投资有限公司下达了《现场处理措施决定书》，责令暂时停止新城市广场在建酒店所有施工作业，所有施工人员立即撤出施工现场，并明确要求该公司全力以赴做好事故善后工作。并对新城市广场在建酒店所有楼层马上开展事故隐患排查和安全大检查工作，对公司出租物业的经营投资者进行一次再培训、再教育，切实加强安全生产相关工作。县公安局对事故现场进行了勘查及尸体检验，还对相关人员进行了询问调查。

经评估，本次事故信息报送渠道通畅，信息流转及时，应急响应迅速，响应程序正确，应急处置及时、有效。

2、李*军、詹*牛与死者（殷*）家属于2017年11月3日达成协议，并签订了《调解协议书》，家属于当天全额领取了补偿金，对补偿工作无意见，善后工作妥善处理完毕。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

(一)事故造成1人触电受伤后经现场抢救无效死亡。

死亡人员情况：殷*，男，53岁，2017年10月29日16时54分经县人民医院医护人员现场进行抢救，当场宣布抢救无效死亡，初步诊断为呼吸循环衰竭。

县公安司法鉴定中心出具的《尸表检验意见书》（（新）公（司）鉴（痕）字[2017]10018号）分析说明和检验意见：殷*左手掌有电流斑，现场发现有沾附疑似皮肤组织电线，殷*符合电击死亡。

（二）事故造成直接经济损失约56万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1、直接原因

施工人员殷*安全意识淡薄，在未取得电工特种作业操作证的情况下，擅自超出其工作范围冒险接驳用电，并在作业过程中违反操作规程，没有佩戴绝缘手套进行作业，在施工作业过程中触碰到裸露电线线口导致触电，经医护人员现场抢救后宣布抢救无效死亡。

2、间接原因

生产经营主体自然人欧阳*生将其新城市广场在建酒店经营项目的装修工程发包给不具备相应资质的李*军、詹*牛。李*军、詹*牛作为欧阳*生经营项目装修工程的承包者和安全管理主要责任人，虽在施工现场提供有个人防护用品，但没有使用要求，平时只作简单的口头安全提示，没有对施工人员全面进行安全知识培训教育及安全防范技术交底，没有落实专门人员负责现场施工安全监管，对施工人员遵规守约行为监管不到位，致使施工人员违规冒险作业未能及时发现或制止，导致殷*违规作业过程中触电后死亡的事故出现。

（二）事故性质

根据现场勘察、调查取证，经事故调查组综合分析，认定新兴县新城市广场“10.29”酒店装修人员触电伤害事故是一起生产安全责任事故，其事故等级属于一般事故。

五、事故责任认定以及事故责任者的处理建议

（一）单位

1、新兴县万富投资有限公司

经事故调查组调查：新兴县万富投资有限公司安全生产管理机构健全，安全生产管理制度基本具备，检查有应急救援演练等管理资料台账。该建设工程于2017年4月28日通过消防验收合格，2017年8月10日通过工程竣工验收及备案。新兴县万富投资有限公司与欧阳*生签订的《物业租赁合同》是正常的房屋租赁关系，并约定了相关安全生产管理职责和管理责任，新兴县万富投资有限公司在该起事故中没有事故责任。

建议由县城乡建设局对新兴县万富投资有限公司发出整改指令，督促企业落实安全生产责任，将相关落实情况报事故调查组备案。

2、生产经营主体自然人欧阳*生

经事故调查组调查：生产经营主体自然人欧阳*生，以个人身份向新兴县万富投资有限公司租赁物业用于经营桑拿、沐足、水疗行业，但未办理营业执照等相关证照。欧阳*生把承租的新城市广场在建酒店物业以“新兴金源旺养生会所”项目与李*军和詹*牛签订《新兴金源旺养生会所空调水电安装合同》，由李*军和詹*牛承包其经营项目的装修工程，但合同中没有约定各自的安全生产管理职责，也没有签订专门的安全生产管理协议，该装修工程也没有向相关主管部门报备，且将装修工程项目发包给不具备安全生产条件或者相应资质的个人，未能严格执行有关法律法规规定落实相关安全生产管理责任，没有督促检查装修工程的安全施工作业，安全生产主体责任落实不到位，对这起事故负有责任。

上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条相关规定。建议由县安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定，给予生产经营主体自然人欧阳*生相应的行政处罚。

3、新城镇人民政府的履职情况

经事故调查组调查：新城镇人民政府在今年开展的汛期、特别防护期安全生产检查、全镇安全生产大检查工作中，能结合本辖区企业安全生产的实际，制订了各专项方案，具备有关的安全监管台帐资料。提供有镇政府主要负责人多次带队组织汛期安全生产大检查的图文资料。没有提供及体现镇政府对新兴县万富投资有限公司安全生产属地监管的任何资料或记录(包括应印发至该公司的所有文件)，新城镇人民政府在该起事故中负有安全生产属地监管责任落实不到位的责任。

建议由新城镇人民政府针对存在的问题开展整改，查漏补缺，制订整改计划，对镇管辖企业全面开展大检查，防止类似事故发生。同时，要严肃追查在该起事故中负有监管责任的责任人，并依照镇有关规定进行严格问责，将相关落实情况报事故调查组备案。

4、其他监管部门的履职情况

经事故调查组调查：2017年以来，县安委办多次组织召开全县安全生产相关工作会议，要求严格落实企业安全生产的主体责任。在汛期、特别防护期安全生产大检查和全国、省、市安全生产大检查工作中，县党政领导高度重视，分别带队多次开展大检查。县安委办分别印发了全县安全生产大检查工作方案及有关建设工程专项联合执法检查行动方案，相关部门各制定有安全生产大检查等工作实施方案，县城乡建设局也按照部门职责，在安全生产大检查期间重点检查了深基坑、起重机械、施工用电等建筑施工主要部位，对检查发现的安全隐患该整改的已责令整改，该扣分的给予了扣分。

新兴县万富投资有限公司建设项目于2017年4月28日通过了消防部门消防验收合格，2017年8月10日通过了建设部门工程竣工验收及备案。

事故发生单位项目装修装饰工程在事故发生前没有向相关部门报备及取得任何行政许可，属私自违规建设。相关监管部门在该起事故中不承担监管责任。

（二）个人

1、殷*（死者）：李*军、詹*牛共同聘请的临时施工人员，安全意识淡薄，无证擅自从事特种作业，已超出其工作范围而冒险接驳用电，作业时没有使用必要的防护用具，导致在施工作业时触碰到裸露电线后触电致死的生产安全事故出现，对该起事故负有主要责任。鉴于殷*已死亡，建议不再追究其事故责任。

2、欧阳*生：新兴县新城市广场在建酒店部分场所承租人，作为生产经营主体的主要负责人，与李*军、詹*牛签订《新兴金源旺养生会所空调水电安装合同》，由李*军和詹*牛承包其经营项目的装修工程，但合同没有约定各自的安全生产管理职责，也没有签订专门的安全生产管理协议，该装修工程也没有向相关主管部门报备，且将装修工程项目发包给不具备安全生产条件或者相应资质的个人，未能对装修工程承包者进行严格管理，没有落实安全防范技术交底，对装修施工工程监督管理不到位，对该事故的发生负有责任。

上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条相关规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条之规定，建议移送公安机关立案侦查。

3、李*军：在不具备安全生产条件或者相应资质的情况下，与詹*牛合伙承包欧阳*生经营项目的装修工程。在装修施工作业期间，李*军对施工人员进场施工前没有进行作业资质查核，没有开展全面的岗前教育培训，没有及时开展生产安全事故隐患排查，没有落实安全防范技术交底，没有对施工人员违规作业行为实施有效的安全监督，对装修施工作业监督管理不到位，致使殷*违规冒险作业而导致生产安全事故的出现，对该事故的发生负有次要责任。

上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条相关规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十条之规定，建议移送公安机关立案侦查。

4、詹*牛：在不具备安全生产条件或者相应资质的情况下，与李*军合伙承包欧阳*生经营项目的装修工程。在装修施工作业期间，詹*牛对施工人员进场施工前没有进行作业资质查核，没有开展全面的岗前教育培训，没有及时开展生产安全事故隐患排查，没有落实安全防范技术交底，没有对施工人员违规作业行为实施有效的安全监督，对装修施工作业监督管理不到位，致使殷*违规冒险作业而导致生产安全事故的出现，对该事故的发生负有次要责任。

上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条相关规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十条之规定，建议移送公安机关立案侦查。

六、事故防范和整改措施

1、新兴县万富投资有限公司：要全面开展安全生产大检查，深入排查治理安全隐患，完善相关的安全生产管理机制，对承租者的安全生产工作进行一次统一协调、管理，明确落实安全生产责任，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改，防止类似生产安全事故的发生。

2、生产经营主体自然人欧阳*生：要深刻汲取事故教训，举一反三，严格执行各项规章制度，发包装修工程项目必须重新审查，重新发包给具备安全生产条件或者相应资质的单位或个人，同时应当与承包者签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同中约定各自的安全生产管理职责，并对承包者的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改，防止各类生产安全事故的再次发生。

3、新城镇人民政府：要加强对新城镇辖区内企业安全生产的日常监督管理工作，依法负起安全生产“属地管理”的职责，再次深入开展安全生产隐患大排查大整治专项行动，督促镇内所有生产经营单位全面落实企业安全生产主体责任。

4、各镇政府、各职能部门要结合正在开展的各项安全生产大检查及大检查“回头看”活动，加强所辖区域、行业安全生产监管力度，再次深入进行一次安全生产大检查，全面消除事故安全隐患，加强安全生产舆论宣传，确保全县安全生产大局稳定。

新兴县新城市广场“10.29”酒店装修人员触电伤害事故教训十分惨痛，各镇、各相关部门要认真汲取教训，举一反三，结合安全生产相关工作部署要求，迅速组织开展安全生产大检查专项行动，认真排查治理各种安全生产事故隐患，防止类似的生产安全事故发生。