新兴县“11.01”道路交通事故深度调查报告

2017年11月1日7时40分许，省道S113线131KM+350M（新兴县东成镇东瑶村口）路段发生了一起两死一伤的道路交通事故。

事故发生后，县委、县政府高度重视，由于该起事故经县公安局调查核实，认定事故车辆为重型自卸货车，属营业性运输性质,事故车辆装载超出核定载重量50%以上，且驾驶员负有事故的主要责任。根据《广东省安全生产监督管理局 公安厅 交通运输厅 教育厅印发<广东省生产经营性道路交通责任事故调查处理工作指引>的通知》（粤安监［2017］155号）的有关要求，为全面开展深层次调查处理工作，不断加强和改进道路交通安全管理工作，县政府于2017年11月16日向县安全监管局发出《关于开展新兴县“11.01”道路交通事故深度调查的通知》的通知，委托县安全监管局牵头负责开展事故深层次调查工作。 

县安全监管局于2017年11月17日成立了由县安全监管局、县公安局、县交通局、县公路局、县监察局、县建设局、县人社局、县总工会、东成镇政府等单位派员组成的“新兴县‘11.01’道路交通事故深度调查组”（《关于成立新兴县“11.01”道路交通事故深度调查组的通知》新安监管〔2017〕41号），全面展开了事故深层次调查处理工作，并邀请了县人民检察院派员参加。事故深度调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场取证、询问相关人员、查阅相关资料等，查清事故发生的深层次原因，分析查找安全隐患、堵塞漏洞、吸取教训等工作，形成事故深度调查报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故车辆情况

（1）粤Q/06879号重型自卸货车，车辆类型：重型自卸货车；品牌型号：华菱之星牌HN3250P******；车辆识别代号：LZ5N2CD359B******；发动机号码:1609B******；机动车所有人：赵*清；住址：广东省阳江市海陵岛试验区海陵镇麻礼村民委员会屋背田海奔路三巷48号；车辆使用性质：货运；注册日期：2009年4月22日；发证日期：2013年8月30日；行驶证检验有效期至2018年4月；行驶证发证机关：广东省阳江市公安局交通警察支队。

该车办理了《道路运输证》，《道路运输证》号：粤交运管阳字002210881号；核发机关：阳江市交通管理总所；发证日期：2013年9月25日；审验有效期：2018年9月30日。

车辆承保单位：天安财产保险股份有限公司；投保种类：交强险；保险单号：6305130080120170******；保险期至2018年5月16日。

粤Q/06879号重型自卸货车前悬挂、车箱及右前轮第一片主钢板损坏，造成异常偏位，车箱不按相关安全行驶规定自行加高护栏，该车技术性能不合格。（根据新兴县公安局交通警察大队委托新兴县新城镇长腰汽车维修中心于2017年11月3日出具的《道路交通事故车辆技术检验报告》认定）

经在公安交通管理信息平台查询，该车近三年涉及交通违法共9宗，其中一宗需记6分，违法发生地分别在高州市、阳江市、阳东县辖区内。

该车辆权属为赵*清所有，天津城建道桥工程有限公司新兴县二环路东段工程（省道S113线县城段改建工程）第一标段工程项目经理部（以下简称“项目部”）在未经工程发包人新兴县筠城交通投资建设有限公司同意，于2017年9月1日违规使用项目部印章与不具备安全生产条件和用工主体资格的叶*良运输车队签订运输土石方施工项目的工程合同，并由叶*良组织包括叶*良本人和赵*清在内的车辆进行土石方运输作业。叶*良运输车队纳入项目部土方车队班组进行管理，同时按土方运输每车次计算劳动报酬并由车辆所有人承担营运成本。项目部没有与赵*清签订相关经营合同和安全生产管理协议。

（2）无号牌二轮轻便摩托车，车架号码：16822150******。经在公安交通管理信息平台查询，该车未有任何登记注册记录。2017年11月2日新兴县公安局交通警察大队委托佛山市政凯旧机动车鉴定评估有限公司对该车作车辆类型鉴定，鉴定结果：该车是两轮轻便摩托车（鉴定书编号：第FSZK20171102004号）。

（二）事故车辆驾驶员情况

（1）赵*清：粤Q/06879号重型自卸货车驾驶员；男；44岁；汉族；身份证住址：广东省阳江市海陵岛试验区人；身份证号码：4417021973*********；持有《中华人民共和国机动车驾驶证》；准驾车型：A2、E；有效期至：2021年11月13日；近三年累计记分6分；发证机关：广东省阳江市公安局交通警察支队。

赵*清持有《从业资格证》，从业资格类别：J-货运；有效期至：2019年10月14日；发证机关：阳江市交通运输局。

项目部把赵*清纳入项目部土方车队班组人员进行管理，并为赵*清安排在项目部食宿，但项目部没有与赵*清签订劳动合同和购买相关保险。

    （2）黎*华：无号牌二轮轻便摩托车驾驶人；女；64岁；汉族；身份证住址：广东省云浮市新兴县人；身份证号码：4428281953********。经在公安交通管理信息平台查询，无发现黎*华的驾驶资料登记信息。

（三）事故单位及相关人员情况

（1）天津城建道桥工程有限公司新兴县二环路东段工程（省道S113线县城段改建工程）第一标段工程项目经理部：为粤Q/06879号重型自卸货车的使用单位。天津城建道桥工程有限公司持有营业执照，注册地址：天津市南开区红旗南路奥林匹克村5幢；法定代表人：闫*涛；成立日期：1999年1月29日；企业类型：有限责任公司；注册资本：叁亿陆仟万元人民币；营业时限：1999年1月29日至2049年1月28日；登记机关：天津市南开区市场和质量监督管理局；发证日期：2015年5月20日；经营范围：道路、高速公路、桥梁、供排水、堤坝、码头、飞机场、房屋装修、电厂土建工程；金属结构及混凝土构件加工；公路安全设施及公路收费系统工程施工；机械设备（汽车除外）租赁。（国家有专项专营规定的按国家专项专营规定办理）

天津城建道桥工程有限公司于2016年3月23日与新兴县筠城交通投资建设有限公司签订施工合同，承包新兴县二环路东段工程（省道S113线县城段改建工程）第一标段项目施工，双方还签订了专门的安全生产合同。天津城建道桥工程有限公司于2016年5月12日成立新兴县二环路东段工程（省道S113线县城段改建工程）第一标段工程项目经理部，由张*江任项目部经理和安全生产主要负责人。项目部制定了安全生产管理制度，对安全生产的职责作了规定。项目部还制定了安全生产例会制度、安全教育培训制度、安全检查制度以及应急救援预案等规章制度。

根据项目部的《新兴县二环路东段工程第一标段项目部安全管理机构框图》以及《施工单位人员履约情况》，安全管理人员信息与实际在岗人员信息不符；根据项目部安全教育培训制度，要求新进场的工人，必须接受项目部和班组的三级安全培训教育，经考核合格后方能上岗，但项目部无土方车队班组人员包括赵*清在内的相关培训记录；项目部安全检查制度规定施工班组应由班组长负责组织进行岗前自检，但项目部无相关《班组班前安全活动记录》和《班组每周安全活动记录》；项目部安全隐患排查方案要求定期组织车辆安全大检查，但没有相关记录，也没有对土方车队班组车辆包括粤Q/06879号重型自卸货车的检查记录，致使赵*清擅自改变其车辆结构特征以及安全设施不全、机件不符合技术标准而没能发现；项目部虽有装载机和土石方运输车的施工安全交底记录，但没有相关装载工作制度和超载检查措施，致使土石方运输车辆超载情况的发生。

项目部于2016年10月8日编制《新兴县二环路东段与省道S113线平面交叉口交通疏解方案》（以下简称《疏解方案》），对省道S113线（新兴县二环路东段与省道S113线交叉口处）进行围蔽施工，施工时间及期限为2016年10月15日至2018年8月31日，工期共686个日历天；《疏解方案》于2016年10月9日报审黑龙江华龙公路工程咨询监理公司同意，于2016年10月20日报新兴县公路局审核同意和2016年11月14日报新兴县公安局交通警察大队审核同意。根据《疏解方案》，其交通疏导小组成员信息与实际在岗人员信息不符，且交通疏导员同时兼任多项工作，职责不明确，没有相关培训教育和安全交底记录，致使事故车辆进入新兴县二环路东段与省道S113线平面交叉口时，交通疏导员没有在场进行现场指挥交通疏导工作；《疏解方案》要求的交通标志设立与事故发生时的实际情况不符，实际情况未达到《疏解方案》的设立要求。

（2）张*江：项目部经理和安全生产主要负责人；男；48岁；汉族；身份证住址：天津市塘沽区人；身份证号码：4221261969********。

（3）钟*元：项目部常务副经理；男；52岁；汉族；身份证住址：广东省云浮市新兴县人；身份证号码：4428281965********。     （4）叶*良：项目部运输土石方施工项目工程承包人；男；52岁；汉族；身份证住址：广东省阳江市江城区人；身份证号码：4407261964********。

（四）事发路段基本情况

事故现场位于新兴县S113线131KM+350M新兴县东成镇东瑶村路口前路段，即是省道S113线（新兴县二环路东段与省道S113线交叉口处）围蔽施工路段，道路东西走向，东至东成圩镇，西至新兴县城，路面级别为省道，路面设计双向六车道，设置中央分隔带，单向以白色虚线分隔三车道，路面性质为干燥水泥混凝土路面。事故现场中央隔离带处设有一个开口，宽为2200CM，开口处有人行横道，开口西处竖有一块标有“掉头”的交通标志，往东成圩镇方向车道人行横道西侧路面标有菱形减速标志及停止标线，在现场道路南侧有路口入东瑶村。

二、事故发生经过

2017年11月1日7时40分许，黎*华驾驶无号牌二轮轻便摩托车（车架号码：16822150******）载着赵*宇、赵*鹏由新兴县东成镇往新兴县城方向逆向行驶，途经新兴县S113线131KM+350M（东成镇东瑶村口）路段处，与赵*清驾驶粤Q/06879号重型自卸货车载泥由道路南侧工地沿着人行横道驶入道路横过道路往北侧的平地时发生碰撞，造成两车损坏，赵*鹏受伤，黎*华、赵*宇当场死亡的道路交通事故。

三、事故原因和性质

根据《中华人民共和国安全生产法》、新兴县公安局交通警察大队《道路交通事故认定书》（新公交认字[2017]第00186号）以及事故深度调查组经深层次调查认定：

（一）直接原因

赵*清驾驶擅自改变车辆结构特征、安全设施不全、机件不符合技术标准（明知、明显）的机动车，没有按照操作规范进行安全文明驾驶（对应发现危险情况没有及时发现），没有根据道路的通行需要行驶，违反规定进入人行道内行驶，驶入道路借路通行时没有让道路内行驶的车辆优先通行且载物超载；黎*华未依法取得机动车驾驶证驾驶未经公安机关交通管理部门登记及机件不符合技术标准的二轮摩托车，没有实行右侧通行，载人超过核定的人数，搭载未满12周岁的未成年人且乘车人员没有按规定戴安全头盔，导致事故的发生。

（二）间接原因

（1）天津城建道桥工程有限公司新兴县二环路东段工程（省道S113线县城段改建工程）第一标段工程项目经理部为粤Q/06879号重型自卸货车的使用单位，项目部安全生产管理人员职责不清，安全培训教育、安全隐患排查工作不到位，工程外发包把关不严，没有切实执行《广东省道路货物运输源头超限超载治理办法》（广东省人民政府令第201号）有关规定，对不符合技术标准（明知、明显）的机动车进场作业监督不力，对运输车辆违章装载及超载行为管理不力，企业安全生产主体责任落实不到位。

（2）张*江作为天津城建道桥工程有限公司新兴县二环路东段工程（省道S113线县城段改建工程）第一标段工程项目经理部主要负责人，未认真履行安全生产主要责任人职责，外发包工程疏于管理，对外发包工程运营情况含糊不清，督促、检查本单位的安全生产工作不尽责，项目施工作业现场安全生产管理混乱，安全生产责任履职不到位。

（3）钟*元作为天津城建道桥工程有限公司新兴县二环路东段工程（省道S113线县城段改建工程）第一标段工程项目经理部常务副经理，未认真履行项目部安全生产责任制职责，在未经工程发包人新兴县筠城交通投资建设有限公司同意，以项目部名义与欧志明（身份证号：4409211963********）签订了运输及外弃土石方施工项目的工程合同（合同没有签订日期和项目部代表签名）。于2017年9月1日擅自使用项目部印章与不具备安全生产条件和用工主体资格的叶*良运输车队签订运输土石方施工项目的工程合同，并由叶*良组织包括叶*良本人和赵*清在内的车辆进行土石方运输作业。

（4）叶*良在明知自己不具备安全生产条件和用工主体资格的情况下，以叶*良运输车队名义与项目部签订运输土石方施工项目工程合同，并组织包括赵*清在内的车辆和司机进行土石方运输作业，对运输施工人员培训教育不到位，安全隐患治理不力，对车辆带病作业、违章装载、违章超载行为不加制止，导致事故车辆带病运输及严重超载的现象发生。

（三）事故性质

新兴县“11.01”道路交通事故是一起一般生产经营性道路交通责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）相关单位责任及处理建议

天津城建道桥工程有限公司：天津城建道桥工程有限公司新兴县二环路东段工程（省道S113线县城段改建工程）第一标段工程项目经理部为粤Q/06879号重型自卸货车的使用单位，项目部安全生产管理人员职责不清，安全培训教育、安全隐患排查工作不到位，工程外发包把关不严，没有切实执行《广东省道路货物运输源头超限超载治理办法》有关规定，对不符合技术标准（明知、明显）的机动车进场作业监督不力，对运输车辆违章装载及超载行为管理不力，企业安全生产主体责任落实不到位，对事故发生负有道路货物运输源头主要管理责任。

建议由县交通运输局依据《广东省道路货物运输源头超限超载治理办法》第十二条的规定，对其进行行政处罚。

（二）相关人员责任及处理建议

（1）张*江：项目部主要负责人，未认真履行安全生产主要责任人职责，外发包工程疏于管理，对外发包工程运营情况含糊不清，督促、检查本单位的安全生产工作不尽责，项目施工作业现场安全生产管理混乱，安全生产责任履职不到位。没有按照《广东省道路货物运输源头超限超载治理办法》的有关规定进行生产经营管理，对超限超载源头监督不力，对事故发生负有道路货物运输源头单位管理责任。

建议由县交通运输局依据《广东省道路货物运输源头超限超载治理办法》第十三条的规定，对其进行行政处罚。

（2）钟*元：项目部常务副经理，未认真履行项目部安全生产责任制职责，在未经工程发包人新兴县筠城交通投资建设有限公司同意，擅自使用项目部印章与不具备安全生产条件和用工主体资格运输车队签订运输土石方施工项目的工程合同，外发包工程合同签订不规范，工程管理不力，安全生产履职不到位。

钟*元涉嫌犯罪，建议由公安机关立案侦查。

（3）叶*良：项目部运输土石方施工项目工程承包人，在明知自己不具备安全生产条件和用工主体资格的情况下，以叶*良运输车队名义与项目部签订运输土石方施工项目工程合同，对运输施工人员培训教育不到位，安全隐患治理不力，对车辆带病作业、违章装载、违章超载行为不加制止，导致事故车辆带病运输及严重超载的现象发生。

叶*良涉嫌犯罪，建议由公安机关立案侦查。

（4）赵*清：粤Q/06879号重型自卸货车驾驶员，驾驶擅自改变车辆结构特征、安全设施不全、机件不符合技术标准（明知、明显）的机动车，没有按照操作规范安全文明驾驶（对应发现危险情况没有及时发现），没有根据道路的通行需要行驶，违反规定进入人行道内行驶，驶入道路借路通行时没有让道路内行驶的车辆优先通行且载物超载，是造成该宗事故的主要过错，其行为违反《中华人民共和国道路交通安全法》第十六条第（一）项，第二十一条，第二十二条第一款，第三十六条，第四十八条第一款，《广东省道路交通安全条例》第二十八条第一款的规定。赵*清在这宗事故中的行为所起的作用以及过错的程度较重，根据《道路交通事故处理程序规定》第四十六条第一款第（二）项的规定，认定赵*清对事故发生负有主要责任。

赵*清因涉嫌交通肇事罪，已被司法机关于2017年11月13日执行逮捕。依据《中华人民共和国安全生产法》第二条规定，建议由县公安局交通警察大队执行《道路交通事故认定书》（新公交认字[2017]第00186号）的事故责任认定。

（5）黎*华：无号牌二轮轻便摩托车驾驶人，未依法取得机动车驾驶证驾驶未经公安机关交通管理部门登记及机件不符合技术标准的二轮摩托车，没有实行右侧通行，载人超过核定的人数，搭载未满12周岁的未成年人且乘车人员没有按规定戴安全头盔，是造成该宗事故的次要过错，其行为违反《中华人民共和国道路交通安全法》第八条，第十九条第一款，第二十一条，第三十五条，第四十九条，第五十一条，《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第五十五条第（三）项的规定。黎*华在这宗事故中的行为所起的作用以及过错的程度一般，根据《道路交通事故处理程序规定》第四十六条第一款第（二）项的规定，认定黎*华对事故发生负有次要责任。

    依据《中华人民共和国安全生产法》第二条规定，建议由县公安局交通警察大队执行《道路交通事故认定书》（新公交认字[2017]第00186号）的事故责任认定。

五、事故防范措施建议

今年以来，我县生产经营性道路交通安全事故频发，暴露出我县道路交通安全管理工作还存在不足。各镇、各相关部门要深刻吸取事故教训，始终把维护人民群众生命财产安全放在首位，以防事故、保安全为核心，以落实企业安全生产主体责任为重点，不断加强和改进道路交通安全管理工作，有效防范和坚决遏制较大及以上道路交通安全事故。

（一）进一步加强对道路交通安全的监管

县公安交警部门要针对近期发生的道路交通事故类型认真分析，深入剖析，有针对性地加强道路交通安全管理。要会同相关部门建立健全联动协调、齐抓共管的机制，切实解决本县道路交通安全管理工作中存在的突出问题，以“降事故、保安全、保畅通”为目标，对事故多发路段特别是道路围蔽施工路段的交通安全隐患继续深入开展排查整治，重点检查和整治货运车辆、泥头车、搅拌车等重点车辆的超载超限超速、疲劳驾驶等交通违章违法行为，做好重点违规企业约谈工作，进一步优化道路交通环境，有效防范类似道路交通事故发生。

（二）加强企业监管工作，督促企业落实安全生产主体责任

县交通运输部门要督促企业建立健全安全生产责任制，进一步加强对从业人员的安全生产教育培训工作，对道路建设施工现场要重点做好装载机和土石方运输车的施工安全监管和超限超载管理。同时要规范工程转包、分包行为，存在转包、分包经营的企业必须将车辆、驾驶员纳入企业安全管理范畴，落实源头主体责任。做好车辆安全隐患排查治理等工作。要重点做好“以包代管、包而不管”安全责任不落实的企业安全检查工作，发现企业不履行安全生产管理主体责任、存在严重安全隐患的，要依法责令停产整改。

（三）认真组织开展全县道路交通安全生产大检查工作

各镇、各相关部门要严格按照《新兴县安全生产委员会办公室关于转发<云浮市安全生产委员会办公室转发广东省安委会办公室关于吸取事故教训进一步加强道路交通安全工作的通知>》（新安委办[2017]25号）、《新兴县安全生产监督管理局 新兴县公安局 新兴县交通运输局关于印发新兴县道路交通安全综合治理工作方案的通知》（新安监管[2017]27号）以及《新兴县2017年“道路运输平安年”活动实施方案》（新交[2017]97号）要求，切实加强道路交通安全整治，落实监管责任，推进社会监督，提升道路运输领域安全生产保障能力，有效防范较大以上道路交通事故。

（四）加强交通安全宣传教育工作

各镇、各相关部门要坚持宣传先行，加大宣传、事故警示教育和网络舆情引导力度，不断拓展宣传的广度和深度，充分发挥主管部门、车辆使用单位、运输行业协会以及社区、学校等社会单位的作用，多渠道、多形式，广泛开展道路交通安全宣传活动，全面提升相关企业和社会各界对道路交通安全综合治理重要性的认识，形成全民关注参与道路交通安全综合治理的深厚氛围。