新兴县大南路“11.12”燃气泄漏火灾

事故调查报告

2017年11月12日上午9时55分，广东建禾建设集团有限公司道路施工人员在新兴县城区大南路施工作业时挖破燃气管道，造成煤气泄漏，气体遇明火燃烧引发火灾事故，事故造成直接经济损失约25万元。

事故发生后，县委、县政府高度重视，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关规定，立即成立了由县安全监管局、县公安消防大队、县公安局、县监察局、县人社局、县建设局、县国资办、县房管局、县总工会、县供电局、新城镇政府等单位派员组成的“新兴县大南路‘11.12’燃气泄漏火灾事故调查组”（新府办函〔2017〕108号），全面展开了事故调查工作，并邀请了县人民检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”原则，通过现场取证、询问相关人员、查阅相关资料，对事故发生过程进行了多项分析，形成了事故调查报告如下：

一、基本情况

（一）工程概况

新兴县城区大南路改造升级建设工程位于新兴县城区大南路，经新兴县城乡建设局颁发施工许可证，其建筑工程施工许可证编号为445321201711******，新兴县筠州城市投资发展有限公司为建设单位，广东建禾建设集团有限公司为施工单位，建设规模为施工长度2788.3米，总投资4056.26万元，事故发生在此建设工程施工路段的埋地燃气管道。

（二）事故相关单位情况

（1）建设单位：新兴县筠州城市投资发展有限公司；持有企业法人营业执照；名称：新兴县筠州城市投资发展有限公司；公司类型：有限责任公司；住所：新兴县新城镇文华路（城北商住新区东区C3地块8号地）；法定代表人：高*伟；注册资本：人民币伍仟伍佰万元；成立日期：2015年09月08日；营业限期：长期；经营范围：城市基础建设施项目投资；公路工程建筑，市政道路工程建筑，其它道路、隧道和桥梁工程建筑；工程管理服务；工程勘察设计；市政设施管理；公园管理；水资源管理；天然水收集与分配；自有房地产经营活动。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

（2）施工单位：广东建禾建设集团有限公司；持有企业法人营业执照；名称：广东建禾建设集团有限公司；公司类型：有限责任公司；住所：茂名市人民北路37号大院；法定代表人：张*桂；注册资本：人民币壹亿贰仟捌百壹拾万元；成立日期：2000年12月04日；营业限期：长期；经营范围：承接工业与民用建筑工程，市政建筑工程，建筑装饰装修工程，园林工程，环保工程，管道非开挖修复工程，污水处理工程。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

（3）管道燃气经营者：新兴中燃城市燃气发展有限公司；持有企业法人营业执照；名称：新兴中燃城市燃气发展有限公司；公司类型：有限责任公司；住所：广东省新兴县新城镇广兴大道西中燃公司；法定代表人：张*爱；注册资本：人民币壹仟伍佰万元；成立日期：2010年05月06日；营业限期：2010年05月06日至2040年05月06日；经营范围：投资、建设和经营燃气管网及相关设施，以管道形式输配、销售和供应燃气；燃气的经营及输配设施的设计、建设及经营；设计、生产、销售、检测及维修燃气设备（不含特种作业设备）、燃气器具。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

（三）事故相关人员情况

（1）张*锋，男，已婚，身份证号码：4409241978********，汉族，住址：广东省茂名市茂南区人，现任广东建禾建设集团有限公司新兴县城区大南路改造升级建设工程项目经理部专职安全员。

（2）谭*明，男，已婚，身份证号码：4453021992********，汉族，住址：广东省云浮市云城区腰古镇人，现任广东建禾建设集团有限公司新兴县城区大南路改造升级建设工程项目经理部挖掘机操作员。

（四）事故相关单位调查情况

（1）新兴县筠州城市投资发展有限公司是新兴县城区大南路改造升级建设工程的建设单位，于2017年9月18日与广东建禾建设集团有限公司签订《广东省建设工程标准施工合同》（工程编号：1735），新兴县筠州城市投资发展有限公司将新兴县城区大南路改造升级建设工程发包给广东建禾建设集团有限公司进行市政工程施工，合同有约定各自的安全生产管理职责。

（2）广东建禾建设集团有限公司是新兴县城区大南路改造升级建设工程的施工单位。广东建禾建设集团有限公司于2017年9月18日编制新兴县城区大南路改造升级建设工程的《施工组织设计方案》，并成立新兴县城区大南路改造升级建设工程项目经理部。广东建禾建设集团有限公司于2017年11月10日开始对新兴县城区大南路改造升级建设工程进行施工作业，在施工作业期间，为预防施工作业时意外事故的发生，施工现场进行了围蔽，并设置有相关的安全警示标志，施工现场也配备了灭火器、急救箱等临时救援设施。

（3）新兴中燃城市燃气发展有限公司是新兴县城区大南路改造升级建设工程施工路段埋地燃气管道的管道燃气经营者。该路段的燃气管道工程建设开工日期为2011年4月25日，竣工日期为2011年9月13日。根据重庆市川东燃气工程设计研究院的《新兴县天然气利用工程》说明书的第五节燃气输配工程第4点：管道埋深车行道下不小于1.2m，非车行道下不少于0.9m。同时燃气管道工程有《设计交底及图纸会审纪要》（启动编号：GDXX-2011XJ-09-21），要求严格依据施工图纸施工，施工过程中必须满足管道埋深的要求。但最后管道验收时候，根据《沟槽开挖验收记录》，该燃气管道埋深0.6m，沟槽上宽0.7m，下宽0.5m，新兴中燃城市燃气发展有限公司现场代表确认沟槽开挖验收记录并加盖公司工程章。在管道竣工验收时数值与图纸数值存在较大的差异，而新兴中燃城市燃气发展有限公司只向建设单位新兴县筠州城市投资发展有限公司和施工单位广东建禾建设集团有限公司提供了设计图纸，并未提供竣工的验收记录。

 （五）相关部门监管情况

（1）新兴县新城镇人民政府，代表县人民政府管理新城镇辖区内企业日常管理，承担安全生产属地监督管理等工作。

（2）新兴县城乡建设局，主管全县建设行政管理的县人民政府工作部门，拟订和组织实施建筑业发展规划、管理规定、技术政策；监督管理建筑施工企业、建筑监理单位和勘察设计单位资质；指导监督建设工程定额的执行；规范和管理建筑市场，拟订规范建筑市场主体的市场行为以及工程建设监理和建筑工程质量、建筑安全生产、合同管理的规章制度并监督执行等工作。

（3）新兴县城乡规划局，主管全县城乡规划管理的县人民政府工作部门，负责市政建设项目和公用事业建设项目的施工管理及质量监督工作；负责城区道路、桥梁、供水干管、供电、邮电管线、污水处理及雨、污水干管、煤气、气化的干管等设施的维护、勘测及资料整理工作，参与规划设计的测绘、路网的走向标高控制及有关工程项目的放线、验线工作；负责市政工程和公用事业建设项目的竣工验收；参与县城区市政工程的规划设计和审查市政工程施工设计并提出审查意见；负责市政建设资料统计和上报等工作。

（4）新兴县城市管理局，主管全县城市管理的县人民政府工作部门，负责制订县城市政基础设施工程规划方案及计划预算，编制市政工程施工方案、设计图纸、技术规范及工程预算，负责市政工程项目建设的跟踪管理，负责征收绿化补偿费、户外广告及开挖城市道路等报建工程的审核报批及监督管理工作。负责市政工程建设资料的收集整理归档工作，负责城区市政公用设施的建设、管理和维护工作；负责指导编制城区市容环境卫生发展规划及市容市貌的监察管理工作；负责城区下水道排水排污管理，负责燃气行业管理及燃气工程的初审、验收、发证等工作。根据《广东省燃气管理条例》第十二条，燃气工程项目竣工后，建设单位应当依法组织有关单位进行竣工验收，并在验收合格之日起十五日内报所在地燃气行政主管部门备案，未经验收或者验收不合格的，不得交付使用；第二十条第一款，县级以上燃气行政主管部门应当建立健全监督管理制度，对燃气经营企业的经营活动、服务情况以及设施安全进行监督检查，并将监督检查结果向社会公布，督促不符合要求的企业对存在的安全隐患进行限期整改。

二、事故发生经过和应急救援处置情况

（一）事故发生经过

2017年11月12日上午8时，广东建禾建设集团有限公司施工人员开始在新兴县城区大南路改造升级建设工程的施工现场进行施工作业。挖掘机操作员谭*明按照施工图纸操作一台挖掘机进行施工作业，在建设工程K1+500～K1+750（即黄塘路7号、9号楼前）路段进行挖掘地面施工作业到上午9时55分22秒时，挖到埋在地下的燃气管道，导致燃气的泄漏，附近群众纷纷跑离现场，谭*明马上跳下挖掘机也走离现场，到9时55分41秒泄漏燃气遇到旁边明火后引起爆燃导致火灾。谭*明离开挖掘机后立即拨打了119消防电话，现场施工人员同时拨打了110和120电话报警。

10时05分许，县人民医院和派出所人员陆续到达现场；10时13分，消防人员到达现场，对火灾现场进行扑救；经在场消防官兵奋力扑救，10时43分大火被扑灭。

事故造成附近房屋部分受损以及停放在人行走道上的5辆摩托车被烧毁，其中受损较严重的大南路11号、13号房屋经新兴县新城镇鉴匠房屋安全鉴定咨询服务部于2017年11月29日出具的《房屋安全鉴定报告》（报告编号：鉴匠2017-014号）评定危险性等级均为C级（局部危房）。

以上事实经过，是根据调查组收集有关证据资料、询问有关人员的调查笔录、现场取证以及现场监控视频等证实。

（二）事故应急处置和善后处理情况

（1）2017年11月12日上午11时00分，县安全监管局接到事故情况反映后，立即启动《新兴县安全生产监督管理局生产安全事故应急预案》，迅速组织执法人员于11时05分许到达事故现场，对事发现场进行了初步勘查，并对事发现场的区域实行安全管制。县府办、县公安局、县公安消防大队、县城市管理局、县供电局、县国资办等部门以及建设单位、施工单位、管道燃气经营者也在现场进行事故处置。为防止次生事故的发生，县安全监管局对广东建禾建设集团有限公司下达了《现场处理措施决定书》，责令暂时停止该路段火灾事故现场所有施工作业，并明确要求该公司全力以赴配合该事故的调查取证工作，对承包工程的施工现场开展一次事故隐患排查，安全大检查工作，对公司施工作业人员进行一次再培训、再教育，切实增强员工遵纪守法的自觉性。

经评估，本次事故信息报送渠道通畅，信息流转及时，应急响应迅速，响应程序正确，应急处置及时、有效。

（2）新兴县筠州城市投资发展有限公司在事故发生后迅速开展火灾事故善后处置工作，先后对事故中受到经济损失的群众进行调处，对损坏物品进行一次性损失赔偿，并签订补偿协议书，相关经济受损者在签订补偿协议书当天全额领取了补偿金，对补偿工作无意见，善后工作平稳有序进行。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故未造成人员伤亡。

（二）事故造成善后处理支出等直接经济损失约25万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的原因

（1）直接原因

新兴中燃城市燃气发展有限公司只提供重庆市川东燃气工程设计研究院燃气管道（DN160）设计施工图纸给建设单位新兴县筠州城市投资发展有限公司，再由新兴县筠州城市投资发展有限公司提供给施工单位广东建禾建设集团有限公司，但新兴中燃城市燃气发展有限公司并没有提供沟槽开挖验收记录，对管线埋设实际数据与施工图纸有偏差的情况不明，且没有派驻专职人员到大南路改造升级建设工程施工现场进行指引，未对燃气管道（DN160）现状进行探测并提供实体数据，是该事故发生的直接原因。

（2）间接原因

广东建禾建设集团有限公司在大南路改造升级建设工程前期准备工作不严谨，在新兴中燃城市燃气发展有限公司单提供了燃气管道设计施工图纸时，未要求新兴中燃城市燃气发展有限公司提供该路段沟槽开挖验收记录，致使挖掘机操作人员谭*明在大南路改造升级建设工程路段的K1+500～K1+750（即黄塘路7号、9号楼前）段东侧扩建车道施工过程中，细节处理不到位，没有注意到埋在地下的燃气管道真实深度致施工作业过程中挖破燃气管道，管道破裂燃气泄漏后遇明火导致火灾事故的发生，是该事故发生的间接原因。

（二）事故性质

根据现场勘察、调查取证，经事故调查组综合分析，认定新兴县大南路“11.12”燃气泄漏火灾事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定以及事故责任者的处理建议

（一）相关部门

（1）新兴县新城镇人民政府的履职情况

经事故调查组调查：新城镇人民政府在今年开展的汛期、特别防护期安全生产大检查、全镇安全生产大检查工作中，能结合本辖区企业安全生产的实际，制订了各专项方案，并及时印发至镇内各企业。同时，镇政府履行了镇内企业日常安全生产检查，每月有计划地对镇内企业实施了常规性检查、巡查，镇政府成立了安全生产管理领导机构，管理制度及管理台帐基本完善。大南路改造升级建设工程属市政工程，新城镇政府不在该项目建设工程审批范围内，新城镇人民政府在该起事故中没有事故责任。

（2）新兴县城市管理局的履职情况

经事故调查组调查：新兴县城市管理局作为燃气行业管理部门，对新兴中燃城市燃气发展有限公司大南路燃气管道未经竣工验收备案而长时间投入使用的经营行为监管不力，对新兴县城区大南路改造升级建设工程燃气管网监管不到位，对该起事故发生负相关责任。

建议由新兴县城市管理局责令新兴中燃城市燃气发展有限公司依法依规补办相关报备手续，同时要深入查找监管漏洞，对本部门相关责任人员要严肃进行问责，并将处理结果报事故调查组。

（3）其他监管部门的履职情况

经事故调查组调查：2017年以来，县安委办多次组织召开全县安全生产相关工作会议，严格落实企业安全生产的主体责任。在汛期、特别防护期安全生产大检查和全国、省、市安全生产大检查工作中，县党政领导高度重视，分别带队多次开展大检查。县安委办分别印发了全县安全生产大检查工作方案，县安全监管局还相应制定了安全生产大检查工作实施方案。县安委办和县安全监管局还多次组织有关部门开展了联合大检查工作，督促全面落实企业安全生产主体责任，对于督查发现的问题也及时通报各镇、县安委会各成员单位以及相关单位企业。其他监管部门在该起事故中没有事故责任。

（二）相关单位

（1）新兴中燃城市燃气发展有限公司

新兴中燃城市燃气发展有限公司只提供重庆市川东燃气工程设计研究院天然气管线的设计图纸燃气管道（DN160）设计施工图纸给施工单位，并没有提供沟槽开挖验收记录，管线埋设实际数据有偏差，且没有派驻专职人员到施工现场指引，未对燃气管道（DN160）现状进行探测提供实体数据。根据新兴县城市管理局提供相关情况查明，至事故发生前，新兴中燃城市燃气发展有限公司未按照《广东省燃气管理条例》第十二条规定执行，未向县城市管理局提交项目竣工验收备案而长时间在投入使用。新兴中燃城市燃气发展有限公司在该起事故中负有主要责任。

上述行为，新兴中燃城市燃气发展有限公司违反了《广东省燃气管理条例》有关规定，建议由新兴县城市管理局依据《广东省燃气管理条例》相关规定进行处罚。

（2）广东建禾建设集团有限公司

广东建禾建设集团有限公司有对员工进行三级教育培训，但培训内容未突出施工项目的危险因素；有进行技术交底，但没有突出燃气管道及其他线管的埋设的真实有效数据；有要求挖掘机要专人专机操作，但事故发生当天作业人员谭*明并不属于专人专机操作，且对现场施工挖掘机情况不熟悉；有要求在现场施工作业时要有专人指挥，但在事故发生当天现场并没有专门的指挥人员指挥施工作业。广东建禾建设集团有限公司在该起事故中负有次要责任。

上述行为，广东建禾建设集团有限公司未能教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，并未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条相关规定，建议由新兴县安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条之规定，给予其相应的行政处罚。

（3）新兴县筠州城市投资发展有限公司

新兴县筠州城市投资发展有限公司属于新兴县城区大南路改造升级建设工程路段的建设单位，新兴县筠州城市投资发展有限公司发包该路段施工工程给广东建禾建设集团有限公司并签订《广东省建设工程标准施工合同》，合同有约定各自的安全生产管理职责，建设工程的各项手续完善，属一般常见的道路施工项目工程。新兴县筠州城市投资发展有限公司在该起事故中没有事故责任。

（三）相关人员

     （1）谭*明：广东建禾建设集团有限公司新兴县城区大南路改造升级建设工程项目经理部挖掘机操作员，在新兴县大南路改造升级建设工程施工过程中，细节处理不到位，造成挖破燃气管道发生火灾事故，对该事故的发生负有责任。

     上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条相关规定，建议由广东建禾建设集团有限公司依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条之规定，给予其相应的处分。

     （2）张*锋：广东建禾建设集团有限公司新兴县城区大南路改造升级建设工程项目经理部专职安全员，未能认真履行企业安全生产管理人员职责，对施工现场作业存在的危险因素辨析不清，安全隐患排查治理不到位，对该事故的发生负有责任。

上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条相关规定，建议由广东建禾建设集团有限公司依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条之规定，给予其相应的处分。

六、事故防范和整改措施

（一）新兴中燃城市燃气发展有限公司：要深刻汲取事故教训，对全县燃气管道开展全面性的事故隐患排查，并记录好相关治理情况，加强施工作业现场生产安全的监管，所有项目竣工验收后必须依法依规向燃气主管部门报备，同意后方可投入使用，防止类似事故的发生。

（二）广东建禾建设集团有限公司：要深刻汲取事故教训，举一反三，严格执行各项规章制度，强化作业人员安全生产教育培训，严禁未经教育培训或教育培训不合格人员上岗作业，加强施工作业现场生产安全的监管，防止类似事故的再次发生。

（三）新兴县筠州城市投资发展有限公司：要继续完善相关的安全生产资料，对施工项目实行全方位安全管理，定期进行安全隐患排查，防止其他事故发生。

（四）新兴县新城镇人民政府：要加强对新城镇辖区内企业安全生产的日常监督管理工作，依法负起安全生产“属地管理”的职责，再次深入开展安全生产隐患大排查大整治专项行动，督促镇内所有生产经营单位全面落实企业安全生产主体责任。

（五）新兴县城市管理局：要承担起管行业管安全的责任，督促新兴中燃城市燃气发展有限公司对全县的燃气管网深埋情况及安装情况进行一次全面的隐患排查，特别要求全面排查高层住宅区和路面燃气管网管道是否依法依规进行建设并取得项目竣工验收备案，同时要将排查整治情况报事故调查组。

（六）各镇政府、各职能部门：要结合正在开展的各项安全生产大检查活动，加强所辖区域、行业安全生产监管力度，再次深入进行一次安全生产大检查，全面消除事故安全隐患，加强安全生产舆论宣传，确保全县安全生产大局稳定。

新兴县大南路“11.12”燃气泄漏火灾事故教训十分深刻，各镇、各相关部门要认真汲取教训，举一反三，结合安全生产相关工作部署要求，迅速组织开展安全生产大检查专项行动，认真排查治理各种安全生产事故隐患，防止类似的生产安全事故发生。