2018年10月9日下午17时20分许,广东华陶建材有限公司厂房瓦面一名维修人员在进行灾后修复工程作业时不慎从10.5米高棚顶坠落至地面受伤，伤者经送医院后抢救无效死亡，造成直接经济损失约90万元。

事故发生后，县委、县政府高度重视，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关规定，立即成立了由县安全监管局、县经信局、县公安局、县人社局、县建设局、县房管局、县工商局、县总工会、水台镇人民政府等单位派员组成的“广东华陶建材有限公司‘10.9’瓦面维修人员高处坠落伤害事故调查组”（新府办函〔2018〕117号），全面展开了事故调查工作，并邀请了县人民检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”原则，通过现场取证、询问相关人员、查阅相关资料以及根据广东华生司法鉴定中心对事故成因的司法鉴定意见等，对事故发生过程进行了多项分析，形成了事故调查报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位概况

1、广东华陶建材有限公司的基本情况

广东华陶建材有限公司持有企业法人营业执照。统一社会信用代码：914453215645******；名称：广东华陶建材有限公司；公司类型：有限责任公司；住所：新兴县水台镇良田工业园；法定代表人：冼*颜，注册资本：人民币伍仟万元，成立日期：2010年09月26日；营业限期：长期；经营范围：建材；生产、加工、销售：建筑陶瓷制品（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）；登记机关：新兴县工商行政管理局。

2、相关人员情况

冼*颜，女，已婚，身份证号码：4406221970********，住址：广东省佛山市禅城区南庄镇，现任广东华陶建材有限公司法定代表人。

潘*锡，男，已婚，身份证号码：4406221968********，住址：广东省佛山市禅城区南庄镇，现任广东华陶建材有限公司总经理、安全生产领导小组主要负责人，系法定代表人冼*颜的丈夫。

刘*民，男，已婚，身份证号码：3421241975********，住址：安徽省涡阳县丹城镇，现任广东华陶建材有限公司行政部经理、安全生产领导小组成员。

苏*财，男，已婚，身份证号码：4412281980********，住址：广东省云浮市新兴县新城镇，现任广东华陶建材有限公司基建科主管。

黄*华，男，已婚，身份证号码：5102261974********，住址：重庆市合川市云门镇，广东华陶建材有限公司车间厂房瓦面维修工程承包人，黄*华没能提供相关营业执照和相关资质证明材料。

黄*朝，男，已婚，身份证号码：4521221966********，住址：广西横县马山乡克安村委，承接黄*华承包的广东华陶建材有限公司车间瓦面维修工程，现任黄*朝临时施工队负责人，该临时施工队没能提供相关营业执照和相关资质证明材料。

陈*桥，男，已婚，身份证号码：4521221981********，住址：广西横县马山乡双桥村委，负责黄*朝临时施工队人员招募及现场施工管理。

陈*达，男，已婚，身份证号码：4521221968********，住址：广西横县马山乡双桥村，现任黄*朝临时施工队人员。

郑*乐，男，未婚，身份证号码：4521221981********，住址：广西横县马山乡双桥村委，现任黄*朝临时施工队人员。

孟*重（死者），男，已婚,身份证号码：4521221975********，户籍地址：广西横县马山乡西竹村委，2018年9月22日由陈*桥招募到黄*朝临时施工队工作。

（二）相关管理部门情况

水台镇人民政府，代表县人民政府负责水台镇辖区内企业日常管理，承担安全生产属地监督管理等工作。

（三）厂房瓦面维修工程相关情况

广东华陶建材有限公司（以下简称：华陶公司）受2018年强台风“山竹”的影响，部分厂房棚顶受损严重，急需进行厂房瓦面维修，以尽快恢复公司正常的生产经营活动。

当时在外出差的华陶公司总经理潘*锡联系到从事瓦面维修业务的黄*华，双方先达成了口头协议，确定由黄*华承接华陶公司厂房瓦面维修工程。黄*华于2018年9月21日又将工程转包给黄*朝，双方书面签订了《新兴华陶建材陶瓷有限公司厂房工程维修合同》，并约定了各自的安全生产管理职责和相关管理责任，双方还签订了《外来单位入厂安全责任书》。黄*朝承接该维修工程后立即组建临时施工队，安排陈*桥负责施工队人员招募及现场施工管理工作，施工队人员包括有孟*重、陈*达、郑*乐等十九人，黄*朝为每名施工人员购买了工伤保险，未有签订劳动合同。潘*锡出差回公司后于2018年9月22日与黄*华补签了《黄*华施工队台风损坏维修工程协议》，双方约定了各自的安全生产管理职责和相关管理责任，并与包括孟*重在内的所有临时施工队人员签订了《外来单位入厂安全责任书》。

2018年9月23日，黄*朝临时施工队对华陶公司厂房开始瓦面维修进场施工作业，工程施工为期约一个月，施工人员采用按件计价的报酬方式，每天工作时间为上午6:00-11:00，下午13:30-17:30。为做好厂房瓦面维修作业的安全防护工作，黄*朝分别为各施工人员配备了安全帽、安全绳、防坠器以及用于系扣安全带的竹竿（长约2米）、木架等安全防护用品。

（四）事故发生现场情况

根据现场调查、相关人员询问记录及勘验笔录证实：2018年10月9日下午，事故发生所在地天气晴朗、微风。孟*重坠落的事发点位于广东华陶建材有限公司二期3号窑车间厂房，该厂房为石棉瓦棚顶、钢筋混凝土柱梁的钢结构大棚房，厂房长600米、宽50米，棚顶中间高12米，两侧边高9.5米。孟*重在作业过程中踩穿棚顶瓦面位置形成不规则长方形洞口，洞口长约1米，宽约0.75米，洞口距离地面垂直高度10.5米。孟*重坠落点位置于该厂房地面黄色标识字为2M236（标识为M34、M35两柱旁边）地面处，坠落位置留有破损石棉瓦片和一个黄色头盔，附近原叠放有已包装成品瓷砖。

二、事故发生经过和应急救援处置情况

（一）事故发生经过

    根据调查及询问有关人员综合情况：2018年10月9日下午，现场施工管理人员陈*桥安排孟*重等六人负责到棚顶进行瓦面维修作业。当日14时许，陈*桥曾对正在厂房棚顶进行瓦面维修作业的孟*重等人进行了检查，确定孟*重等作业人员均按相关要求落实了安全防护措施。维修作业到17时20分许，孟*重、陈*达、郑*乐三人正一起在3号窑车间厂房棚顶作业，事发前郑*乐背向孟*重，相距约一米多，而陈*达相距孟*重作业位置约4米。事发时，孟*重踩破其中一块瓦片(综合情况认定)，从瓦片缺口往下坠落，下坠同时发出“碰”响声，正在埋头作业的陈*达和郑*乐闻声后回头察看，发现孟*重已不在原来的工作位置，并发现孟*重原来的工作位置的棚顶瓦面上有一个洞口，陈*达和郑*乐马上意识到孟*重可能踩穿瓦面从棚顶上坠落地面了。郑*乐立即从棚顶往下察看，发现孟*重已经坠落到厂房内的水泥地面上，还看到孟*重用手摸了一下自己的后脑勺，于是俩人马上打电话将事故情况告知正在棚底下作业的陈*桥。陈*桥接到电话后，马上跑到了陈*达他们工作的棚架底下（孟*重坠落的地方），发现孟*重身上系着安全带，身体侧躺在地上，头部受伤流血，两耳有出血痕迹，当时孟*重嘴角抽动还有生命迹象，于是陈*桥立即过去托住孟*重的头部，同时联系了华陶公司的相关人员。期间，陈*桥还拨打了110和120电话。约5分钟后，华陶公司行政部经理刘*民、基建科主管苏*财相继到场与陈*桥等人员参与救援，由陈*桥及在场人员把受伤的孟*重抬上华陶公司安排的车辆，由刘*民驾驶车辆与陈*桥等人紧急将孟*重送至新兴县水台镇卫生院进行救治。

18时10分许，新兴县人民医院救护车也到达水台镇卫生院，与卫生院共同对孟*重进行抢救。18时33分，新兴县水台镇卫生院宣布伤者孟*重经抢救无效死亡。

以上事实经过，是根据调查组收集有关证据资料、询问有关人员的调查笔录、现场取证等证实。

（二）事故应急处置和善后处理情况

  根据调查组收集有关证据、资料、询问有关人员笔录、现场

取证以及广东华生司法鉴定中心对事故成因的司法鉴定意见等查明：

1、2018年10月9日17时30分许，新兴县公安局水台派出所接到警情后立即派出人员到华陶公司事故发生现场及新兴县水台镇卫生院进行了相关的现场调查和现场取证，并对相关人员进行了询问笔录。事故发生后，华陶公司高度重视，自行停止了公司所有正在进行中的外包维修工程，并积极配合公安机关开展相关的现场调查工作以及全力对伤者进行救治。2018年10月11日上午8时许，华陶公司将事故情况报送至新兴县水台镇人民政府，县安全监管局接到水台镇人民政府的事故报告后，立即启动《新兴县安全生产监督管理局生产安全事故应急预案》，迅速组织执法人员赶赴事故现场，对事发现场进行了初步勘查，并对事发现场的区域实行安全管制。为防止次生事故的发生，县安全监管局对广东华陶建材有限公司下达了《现场处理措施决定书》，责令公司暂时停止所有正在进行中的维修施工工程，并明确要求该公司全力以赴做好善后处置工作，同时在公司立即开展一次安全生产大检查，彻底排查治理事故隐患，对公司所有员工进行一次再培训、再教育，切实增强员工遵纪守法的自觉性。县安全监管局于2018年11月8日委托广东华生司法鉴定中心（司法鉴定许可证号：440113194）对事故成因进行司法鉴定。广东华生司法鉴定中心于2018年11月8日派出鉴定人员在县安全监管局和水台镇人民政府有关人员的配合下，对事故发生现场进行了勘验。

经评估，本次事故虽然华陶公司、黄*华以及黄*朝临时施工队应急处置及时、有效，但未能按照事故报告相关规定及时将事故情况报告当地镇政府及安全生产监督管理部门，出现事故迟报现象。

2、黄*朝与死者（孟*重）家属于2018年10月11日达成协议，并签订了补偿协议书，家属当天领取了补偿金，对补偿工作无意见，善后工作妥善处理完毕。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成1人受伤，伤者经送医院后抢救无效死亡。

死亡人员情况：孟*重，男，43岁，2018年10月9日17时40分许送新兴县水台镇卫生院进行抢救，于2018年10月9日18时33分由新兴县水台镇卫生院宣布死亡。根据新兴县水台镇卫生院提供的诊治资料，孟*重的死亡原因：重型颅脑损伤，肺挫伤。

（二）事故造成直接经济损失约90万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的原因（结合广东华生司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》［粤华生司鉴中心[2018]痕鉴字第207号］对事故成因的司法鉴定意见而认定）

1、直接原因

维修人员孟*重安全生产意识淡薄，在高空作业时未能按照安全生产操作规定规范使用安全器具，违反了安全作业要求，且故意逃避施工现场管理人员监管，在接受现场安全检查后擅自将原已按要求固定的安全带解除而进行冒险作业，最终导致其在施工过程中不慎踩破石棉瓦片直接坠落到高度10.5米距离的地面上受伤，经送医院后抢救无效死亡。

2、间接原因

生产经营主体自然人黄*华，以个人名义承包广东华陶建材有限公司厂房瓦面维修工程，在未取得广东华陶建材有限公司同意下擅自将承包工程转包给不具备安全生产条件的自然人黄*朝。黄*朝作为瓦面维修工程安全管理主要负责人（合同明确反映），虽对维修作业人员配发了个人防护用品及进行了现场作业检查，提供了安全防护措施和安全防范管理，但没有对作业人员全面进行安全知识培训教育及安全防范技术交底，对维修作业人员遵规守约行为监督存在漏洞，致使孟*重（死者）违规冒险作业未能及时发现或制止，最终导致孟*重在违规作业过程中高处坠落受伤后死亡的事故出现。

（二）事故性质

根据现场勘察、调查取证，经事故调查组综合分析，认定广东华陶建材有限公司“10.9”瓦面维修人员高处坠落伤害事故是一起生产安全责任事故，其事故等级属于一般事故。

五、事故责任认定以及事故责任者的处理建议

（一）单位

1、广东华陶建材有限公司

经事故调查组调查：广东华陶建材有限公司安全生产管理机构健全，安全生产管理制度基本完善，有日常安全生产检查、安全教育培训管理制度、安全生产事故应急处置制度等基本符合安全生产条件。华陶公司厂房棚顶瓦面维修工程属受灾后抢修复产的一般修补工程，与承包方黄*华签订有《黄*华施工队台风损坏维修工程协议》，还与进场施工人员各签订有《外来单位入厂安全责任书》。明确了工程负责主体安全生产管理责任及进场施工人员的安全生产要求，对承包单位定期进行安全检查、统一协调管理。经调查，没有发现广东华陶建材有限公司在该起事故中负有事故责任。

建议由县安全监管局责令广东华陶建材有限公司认真汲取事故教训，深入开展安全生产大检查及员工教育培训，全面落实安全生产主体责任，并将相关落实情况报事故调查组备案。

2、生产经营主体自然人黄*华

经事故调查组调查：生产经营主体自然人黄*华，以个人名义承包广东华陶建材有限公司厂房瓦面维修工程，在未取得广东华陶建材有限公司同意下擅自将承包工程转包给自然人黄*朝，对广东华陶建材有限公司厂房维修工程安全生产主体责任履职不到位，对该事故的发生负有责任。

上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条、第四十六条相关规定，建议由县安全监管局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定，给予生产经营主体自然人黄*华相应的行政处罚。

3、新兴县水台镇人民政府的履职情况

经事故调查组调查：水台镇人民政府在今年开展的汛期安全生产大检查、全镇安全生产大检查工作中，能结合本辖区企业安全生产的实际，制订了各专项方案，并及时印发至镇内各企业。其中，在2018年2月1日，镇政府专门召集了广东华陶建材有限公司等镇内规上企业召开了安全生产工作会议，强调要落实企业的主体责任，并签订了《企业安全生产责任书》；在2018年7月26日，镇政府组织开展汛期安全生产专项检查，深入广东华陶建材有限公司等企业开展隐患排查督查，并要求企业严格落实各项安全生产举措。在2018年9月15日，镇政府组织了广东华陶建材有限公司等企业召开水台镇工矿企业、旅游景点及在建工地抵御台风“山竹”工作会议。台风“山竹”过后，镇政府主要领导多次深入广东华陶建材有限公司对其灾后复产进行了解及指导。2018年以来，镇党委政府主要领导及相关领导能深入企业分别开展安全生产大检查。同时，镇政府履行了镇内企业日常安全生产检查，每月有计划地对镇内企业实施了常规性检查、巡查，镇政府成立了安全生产管理领导机构，管理制度及管理台帐基本完善。经调查，没有发现水台镇人民政府在该起事故中负有事故责任。

4、其他监管部门的履职情况

经事故调查组调查：2018年以来，县安委办多次组织召开全县安全生产相关工作会议，严格落实企业安全生产的主体责任，2018年3月在全县开展节后复工复产和全国“两会”期间安全生产大检查工作，制订专项工作实施方案。县安委办和县安全监管局还多次组织有关部门开展了联合大检查工作，督促企业落实安全生产主体责任。2018年8月县安委办印发了《新兴县安全生产委员会办公室关于印发<新兴县2018年安全生产行政执法检查联合专项行动方案>的通知》，对于督查发现的问题也及时通报各镇、县安委会各成员单位以及相关单位企业。为做好台风过后复产复工安全生产工作，防止次生事故发生，2018年9月县安委办印发了《新兴县安委会办公室关于做好台风“山竹”过后复产复工安全生产工作的通知》，对各生产经营单位抓好台风过后复产复工各项安全措施提出了明确要求。经调查，没有发现其他监管部门在该起事故中负有事故责任。

（二）个人

1、孟*重（死者）：黄*朝临时施工队人员。孟*重安全意识淡薄，未能严格遵守高空作业的安全要求，且在接受现场安全管理人员检查后，为贪图工作便利，将原已按要求系扣好的安全带擅自解除，有故意逃避施工现场管理人员监管而进行冒险作业的现象，最终导致其本人在维修作业时踩穿瓦片直接坠落地面受伤后致死的生产安全事故出现，其本人对该起事故负有主要责任。

鉴于孟*重在事故中已死亡，建议不再追究其事故责任。

2、黄*华：华陶公司瓦面维修工程承包者，是广东华陶建材有限公司厂房维修工程安全生产主体责任人。黄*华以个人名义承包广东华陶建材有限公司厂房瓦面维修工程，在未取得广东华陶建材有限公司同意下擅自将承包工程转包给自然人黄*朝，对安全生产主体责任履职不到位，对该事故的发生负有责任。

上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条相关规定，建议由县安全监管局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定，给予黄*华相应的行政处罚。

    3、黄*朝：黄*朝临时施工队主要责任人。在安排施工人员进场维修作业前，未对维修作业人员进行全面的岗前教育培训，没有落实班组负责人进行带班作业和安全施工监督，没有及时发现和制止施工人员违规作业行为，对厂房瓦面维修工程监督管理不到位，致使孟*重违反要求冒险作业而导致生产安全事故的出现，对该事故的发生负有责任。

上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条相关规定，建议由县安全监管局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定，给予黄*朝相应的行政处罚。    

    4、潘*锡：广东华陶建材有限公司总经理，广东华陶建材有限公司安全生产领导小组主要负责人。公司在发生厂房瓦面维修人员坠落伤害事故后，未能及时报告安全生产事故情况，造成了安全生产事故迟报的现象。

上述行为违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条相关规定，建议由县安全监管局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第（二）项之规定，给予潘*锡相应的行政处罚。

    5、刘*民：广东华陶建材有限公司行政部经理，广东华陶建材有限公司安全生产领导小组成员。公司在发生厂房瓦面维修人员坠落伤害事故后，未能按照公司规定及公司领导的要求及时报告事故发生情况，造成了安全生产事故迟报的现象。

建议由广东华陶建材有限公司依据公司相关安全生产管理制度等有关规定给予刘*民相应处罚，并将执行情况书面报事故调查组备案。

六、事故防范和整改措施

（一）广东华陶建材有限公司：要深刻汲取事故教训，结合本次事故暴露的问题，举一反三，对外发包工程进行深入排查，对承包单位的安全生产工作进行统一协调、管理，定期开展安全检查，发现隐患问题及时督促整改，对公司所有生产车间全面开展安全隐患大排查大整治专项行动，防止类似事故的再次发生。

（二）水台镇人民政府：要加强对水台镇辖区内企业安全生产的日常监督管理工作，依法负起安全生产“属地管理”的职责，再次深入开展安全生产专项督查行动，有效督促镇内所有生产经营单位全面落实企业安全生产主体责任。

（三）各镇政府、各职能部门要结合正在开展的岁末年初及各项安全生产大检查活动，做到“一厂出事故、万厂受教育”的监管目的，加强所辖区域、行业安全生产监管力度，全面消除事故安全隐患，同时，加强安全生产舆论宣传，着力提高全民安全生产意识，确保全县安全生产大局稳定。